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│案 由 │
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│債權(quán)人 │
├───────────────┬──────┬──────────────────┤
│法定代表人 │職務 │ │
├───────────────┼──────┼──────────────────┤
│地 址 │電話 │ │
├───────────────┼──────┼──────────────────┤
│聯(lián)系人 │郵編 │ │
├───────────────┴──────┴──────────────────┤
│債權(quán)總額 │
├─────┬───────────────────────────────────┤
│債權(quán)證據(jù) │(證據(jù)附后) │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│有無債權(quán)│ │
│擔保 │ │
│ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│合議庭 │ │
│審核 │ │
│意見 │ │
└─────┴───────────────────────────────────┘
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