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行政賠償申請書(一)

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 245人看過

???申請人……
???法定代理人(或近親屬)……
???委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
???被申請機關:_______________________________________________

???申請事項:_________________________________________________________________________
???申請事由:_________________________________________________________________________???????????????????????????
???此致
____________(賠償義務機關名稱)
???附:1.書證______________份
 ??? 2.物證______________份
 ??? 3.證人證言__________份
 ??? 4.證人姓名:_________
   ????工作單位:_________
   ????住址:_____________

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