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│姓 名 │ 性別 │ │罪 名 │ │
├─────┼───┴──┼─────┼───────────────┤
│ │ │起刑日期 │ 年 月 日 │
│ │ ├─────┼───────────────┤
│原判主刑 │ │羈押抵刑 │ 年 個月 日 │
│ │ ├─────┼───────────────┤
│ │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
├─────┼──────┼─────┼───────────────┤
│曾經變動 │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
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│此次變動 │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
├─────┼──────┼─────┼───────────────┤
│原判附加刑│ │曾經變動 │ │
├─────┼──────┴─────┴───────────────┤
│此次變動 │ │
├─────┼────────────────────────────┤
│執行根據 │ 本院( ) 刑執字第 號刑事裁定書 │
├─────┼────────────────────────────┤
│備 考 │ │
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│姓 名 │ 性別 │ │罪 名 │ │
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│ │ │起刑日期 │ 年 月 日 │
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│原判主刑 │ │羈押抵刑 │ 年 個月 日 │
│ │ ├─────┼───────────────┤
│ │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
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│曾經變動 │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
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│此次變動 │ │刑滿日期 │ 年 月 日 │
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│原判附加刑│ │曾經變動 │ │
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│此次變動 │ │
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│執行根據 │ 本院( ) 刑執字第 號刑事裁定書 │
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│備 考 │ │
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