×××公安局調取證據清單

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　　┃　　編號　　┃　名　　稱　┃　數量　┃　特　征　┃　　備　注　┃

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　　┃　證據持有人　　　　　　　　　　　　　　　 辦案單位　　　　　 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 辦案人　　　　　　 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　年　月　　日　　　　　 年　月　　日　　　　　　　　　　　 ┃

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