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姓名____性別____出生日期___年___月___日 │ 貼 │
出生地____籍貫____單位____職業和職務______│ 二 │
國內住址__________________________│ 寸 │
國外住址__________________________│ 照 │
所持證件___________證件號碼___________│ 片 │
發證機關___________發證日期____年__月__日└────┘
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