進口涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可申請表

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　　│　產品名稱及型號　│　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 產品類別　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 生產企業　　 │　　　　 中文　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 英文　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│生產國　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│（地區）　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　 聯系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│聯系人　　│　　　　　　　│
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　　│　 委托代理單位　 │　　　　 名稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　 聯系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│　聯系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 傳真　　　　 │　　　　　　　　　　　│郵 編　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 名稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 在華責任單位　 │　　　 聯系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│聯系人　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 傳真　　　　 │　　　　　　　　　　　│郵 編　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中│
　　│的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　 生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進口涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、產品材料及配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產品質量標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、經衛生部認定的檢驗機構出具的檢驗報告（并附上檢驗申請表、檢驗受理通知書和產品說明書）　　　 │
　　│5、產品設計包裝（含產品標簽，水質處理器須提供銘牌）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、產品說明書樣稿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產品中與水接觸的主要材料及可能對人體有危害材料的衛生安全合格證明　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、產品生產國（地區）允許生產銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│9、委托申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、完整產品樣品1件，大型水質處理器應提供產品照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│如果產品的原產國即實際生產國（地區）與上述生產企業不同，或存在多個國家生產的，或有多個在華責任│
　　│單位的，應填寫此項。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業所在國：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它在華責任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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