工傷認定申請表樣本

　　工 傷 認 定 申 請 表

　　(單位申請時)/(個人申請時)

　　申請人：中山市××制品有限公司/黃××

　　受傷害職工：黃××

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人

　　申請人地址：中山市××鎮(zhèn)××街×號

　　郵政編碼：5284××

　　聯(lián)系電話：88×××××

　　填表日期：2005年×月×日

　　勞動和社會保障部 制

　　職工姓名黃××性別男出生年月日1980年1月2日

　　身份證號碼442000××××

　　工作單位中山市××制品有限公司

　　聯(lián)系電話88××××

　　職工、工種或工作崗位××工參加工作

　　時 間1997年1月申請工傷或視同工傷申請工傷

　　事故時間2005年1月20日xx時xx分左右診斷時間2005年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間 接觸職業(yè)病

　　危害崗位 職業(yè)病名稱

　　家庭詳細

　　地 址湖南省常德市××村××組××號

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

　　本公司員工黃××，于1997年1月進入本公司工作，任職××工。在2005年1月20日上午10點30分在××車間操作××機器，在拿取零部件時，被××機器×傷右手食指。事后即送中山市××醫(yī)療治療。

　　受傷害職工或親屬意見

　　本人同意申請工傷認定。

　　簽字 黃××

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　所填情況屬實，同意xx所受事故傷害為工傷。

　　法定代表人簽字

　　印章

　　年 月 日

　　勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

　　印章

　　年 月 日

　　備注：

　　傷者已參加工傷保險

　　工傷認定文書送達地址及代收人確認書

　　為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

　　因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

　　送達地址：湖南省常德市××村××組××號

　　郵政編碼：××××××

　　聯(lián)系電話：88×××××

　　代收人姓名：張××

　　代收人身份證號碼：××××××××××××××××××

　　聯(lián)系電話： 13×××××××××

　　送達地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號

　　傷者或直系親屬簽名：×××

　　××××年 ×× 月 ×× 日