案例

楊峰是四川省宣漢縣雙河小學(xué)一年級(jí)學(xué)生。2005年3月1日，在學(xué)校組織下，楊峰與**聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心分公司（以下簡稱**保險(xiǎn)分公司）簽訂了《學(xué)生安全保險(xiǎn)合同》。保險(xiǎn)合同規(guī)定了被保險(xiǎn)人因意外傷害住院和門診治療的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償。門診附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額2000元，住院附加醫(yī)療保險(xiǎn)金額6萬元，疾病意外保險(xiǎn)金額2000元。原告支付了27元的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)期限自2005年3月1日零時(shí)起至2005年8月31日24時(shí)止。2005年8月1日18時(shí)05分，原告在宣漢縣雙清路過公路時(shí)，被宣漢縣馬渡鄉(xiāng)二村四組村民歐×邦駕駛的一輛無牌宗申150摩托車撞倒。2005年12月14日，公安機(jī)關(guān)出具《交通事故責(zé)任確認(rèn)書》，確認(rèn)歐*邦對(duì)事故負(fù)全責(zé)，楊峰不負(fù)責(zé)任。楊峰先后在宣漢縣雙河醫(yī)院和達(dá)州市中心醫(yī)院住院治療，門診治療費(fèi)198.60元，住院治療費(fèi)19906.39元，共計(jì)20104.99元。2006年8月16日，經(jīng)宣漢縣人民法院調(diào)解，確認(rèn)歐*邦賠償楊峰醫(yī)療費(fèi)20104.99元。

事故發(fā)生后，楊峰及時(shí)向**保險(xiǎn)分公司報(bào)案索賠，分公司拒不賠償，并于2006年9月8日向原告送達(dá)了拒不賠償通知書。楊峰起訴宣漢縣人民法院，請(qǐng)求**保險(xiǎn)分公司向原告支付門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)18004元，并要求被告結(jié)清所發(fā)生的交通費(fèi)、差旅費(fèi)、食宿費(fèi)。

被告**保險(xiǎn)公司辯稱，原告主張的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)適用于賠償原則，被保險(xiǎn)人不能從疾病或意外傷害中受益。根據(jù)《保險(xiǎn)合同》第七條，“被保險(xiǎn)人以其他方式取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模ｋU(xiǎn)公司只承擔(dān)符合社會(huì)保障規(guī)定的剩余醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任”，而被告公司的保險(xiǎn)代理人已向投保人明確表示，本保險(xiǎn)為商業(yè)保險(xiǎn)，屬于雙方協(xié)商后簽訂的合同，投保人在簽訂合同時(shí)，即表示投保人認(rèn)可合同。原告的醫(yī)療費(fèi)20104.99元已由原告的麻煩制造者歐*邦全額賠償。因此，被告沒有再次賠償原告的義務(wù)，請(qǐng)求人民法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。宣漢縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：第一，人身保險(xiǎn)不適用損失賠償原則，本案意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然也不適用。2、 本案中，被告未提供證據(jù)證明其已向原告清楚、充分地解釋了免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條的規(guī)定，“提供格式條款的一方免除責(zé)任的，增加另一方的責(zé)任，并且排除了對(duì)方的主要權(quán)利，該條款無效”，因此保險(xiǎn)合同第七條對(duì)被保險(xiǎn)人沒有效力，即對(duì)原告具有約束力。如果被告拒絕按照免責(zé)條款解決訴訟請(qǐng)求，理由不成立，被告反駁法院不予支持。因此，法院應(yīng)支持原告要求被告繳納門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主張。但本案被告支付的賠償金額應(yīng)為：原告實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用總額為20104.99元，其中門診治療費(fèi)為198.60元，為扣除免賠額50元后剩余金額的90%，即133.74元；住院治療費(fèi)費(fèi)用19906.39元，為扣除100元免賠額后剩余金額的90%，即17825.75元，合計(jì)17959.49元。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第五條、第二十四條、第六十八條、第十八條和《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、第四十條的規(guī)定，判決書如下：被告**聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心分公司向原告楊峰支付了門診意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)共17959.49元。一審判決宣判后，被告**保險(xiǎn)分公司不服判決，上訴撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。達(dá)州市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：。學(xué)生平安保險(xiǎn)不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“損失賠償原則”。我國保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、傷害保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”。本案中，原告楊峰與被告**保險(xiǎn)分公司簽訂的學(xué)生平安保險(xiǎn)合同屬于人身保險(xiǎn)合同。從法律角度看，“損失賠償原則”一般只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則，不適用于人身保險(xiǎn)合同。我國《保險(xiǎn)法》對(duì)人身保險(xiǎn)也有明確規(guī)定，即第六十八條：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三人的行為發(fā)生死亡、殘疾或者疾病的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人支付保險(xiǎn)金后，無權(quán)向第三人要求賠償，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三人要求賠償。”。可見，本案原告楊峰有權(quán)向第三方麻煩制造者歐邦索賠侵權(quán)賠償，也有權(quán)根據(jù)《學(xué)生安全保險(xiǎn)合同》向本案的保險(xiǎn)人即被告**保險(xiǎn)分公司索賠保險(xiǎn)賠償。但是，學(xué)生平安保險(xiǎn)合同第七條違反了《保險(xiǎn)法》。同時(shí)，本案學(xué)生平安保險(xiǎn)合同屬于保險(xiǎn)人提供的格式合同。我國《合同法》第四十條規(guī)定：“提供格式合同的一方當(dāng)事人免除責(zé)任，加重對(duì)方責(zé)任，排除對(duì)方主體權(quán)利的，該條款無效。”。第七條學(xué)生平安保險(xiǎn)合同在本案中無效。因此，原告楊峰被歐*邦無證駕駛的摩托車撞傷。他已根據(jù)道路交通事故人身損害賠償金起訴歐邦。經(jīng)法院調(diào)解，法院出具的民事調(diào)解書確認(rèn)，歐*邦賠償楊峰醫(yī)療費(fèi)20104.99元。不影響原告楊峰起訴被告**保險(xiǎn)分公司保險(xiǎn)合同糾紛，要求支付門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)。原告的訴訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)依法予以支持。

2。在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人未向投保人明確說明的免責(zé)條款無效。本案中，保險(xiǎn)人提供的《學(xué)生安全保險(xiǎn)合同》屬于格式合同。格式合同中的免責(zé)條款，即保險(xiǎn)合同第七條中的免責(zé)條款，適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中有保險(xiǎn)人免責(zé)條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)同時(shí)向投保人說明簽訂合同的時(shí)間。沒有明確解釋的，該條款無效。”最高人民法院研究室關(guān)于如何理解本條“明確解釋”的批復(fù)稱，本條所稱明確解釋，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同前或者與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，除在保險(xiǎn)單上提醒投保人說明免責(zé)條款的概念、內(nèi)容和法律后果外，還應(yīng)當(dāng)注意保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款以書面或口頭形式通知申請(qǐng)人或其代理人，使申請(qǐng)人了解本條款的真實(shí)含義和法律后果。同時(shí)，中國保監(jiān)會(huì)在2003年5月20日《關(guān)于機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款性質(zhì)等有關(guān)問題的批復(fù)》中明確指出，《保險(xiǎn)法》和《合同法》在規(guī)定