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寧波
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：，男，1975年8月4日出生，漢族，縣人，
有限公司員工，住。聯(lián)系電話：。
被申請(qǐng)人：有限公司。住址：
法定代表人：，職務(wù)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人2003年10月29日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
2003年月，**實(shí)業(yè)有限公司實(shí)施線路改擴(kuò)建工程，***以有限公司名義承包該工程。
2003年10月26日，有限公司聘用申請(qǐng)人吳-俊在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
2003年10月29日下午8時(shí)許，申請(qǐng)人在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請(qǐng)人左膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于年月日出院。
申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了合法的勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條(一)項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請(qǐng)貴局依法認(rèn)定為工傷。
此致
勞動(dòng)局(掛靠公司注冊(cè)地)
申請(qǐng)人：
二OO五年月日
附：1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份
2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份
3.證人證言(證明存在勞動(dòng)關(guān)系)
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