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寧波
復(fù)印病例申請(qǐng)單委托人怎么寫
復(fù)印病例申請(qǐng)單委托人怎么寫
復(fù)印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)
江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)教科：
現(xiàn)委托xxxx前往你科辦理xxxx病歷xxxxx(病案號(hào)：xxxx)
資料復(fù)印手續(xù)，請(qǐng)予辦理。
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
委托人簽名：年月日
復(fù)印病歷資料申請(qǐng)書
**腫瘤醫(yī)院：
患者現(xiàn)(曾)在你院科治療，住院號(hào)(病案號(hào))，
現(xiàn)因需要，申請(qǐng)復(fù)印該患者如下病歷資料(請(qǐng)選擇并打“√”)：
1.門診(急診)病歷2.入院記錄3.體溫單4.醫(yī)囑單
5.化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)6.醫(yī)學(xué)影像檢查資料7.特殊檢查(治療)同意書8.手術(shù)同意書
9.手術(shù)及麻醉記錄單10.病理報(bào)告11.護(hù)理記錄12.出院記錄
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：與患者關(guān)系：年月日
經(jīng)治醫(yī)師意見(住院病人申請(qǐng)復(fù)印病歷資料時(shí)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師簽署)：
醫(yī)教科：所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請(qǐng)予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師簽名：年月日
醫(yī)院審批意見：
同意復(fù)印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項(xiàng)資料。請(qǐng)留存身份證明復(fù)印件。
***醫(yī)院醫(yī)教科
年月日
請(qǐng)仔細(xì)閱讀背面說(shuō)明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
希望通過(guò)上面的內(nèi)容您能對(duì)復(fù)印病例申請(qǐng)單委托人的相關(guān)的問(wèn)題有更加深入的了解。如果您情況比較復(fù)雜，本網(wǎng)站也提供律師在線咨詢服務(wù)，歡迎您進(jìn)行法律咨詢。
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