【案情】

被保險人文某于2003年9月9日向某保險公司投保人身意外傷害綜合保險，約定保險金額為30000元，在保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，按意外傷害保險金額給付死亡保險金。2004年6月，文某在打籃球過程中，突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡，初步推斷為“猝死”，但未進(jìn)行病理學(xué)解剖，查明死因。文某家屬憑保險單據(jù)及相關(guān)證明材料要求被告理賠，保險公司下達(dá)拒賠（解除合同）通知書，告知“屬疾病死亡”，予以拒賠。文某家屬不服，于2005年11月訴至法院要求按合同支付保險金。

【分歧】

一種意見認(rèn)為文某的死亡原因經(jīng)醫(yī)療單位證實(shí)為“猝死”，“猝死”是指外表似乎健康的人突然發(fā)生的非暴力死亡。多因體內(nèi)潛在的進(jìn)行性疾病在某些外因的作用下突然發(fā)生而造成，有時也可在沒有外因的情況下死去，不屬于意外傷害，不符合保險合同約定的保險范圍，應(yīng)駁回原告的訴訟請求。

另一種意見認(rèn)為，文某是突然死亡，醫(yī)方初步推斷為“猝死”，但未進(jìn)行病理學(xué)解剖，查明確切死因，因其是在從事激烈的對抗性體育運(yùn)動中死亡，在查明確切死因之前不能排除系意外傷害的可能，而被告保險公司僅僅依據(jù)醫(yī)方初步推斷結(jié)論，放棄必要的勘驗(yàn)義務(wù)，作出的拒賠行為存在瑕疵，在文某死亡原因無法查明的情況下（文某尸體已被火化）拒賠行為不能成立，應(yīng)當(dāng)向文某家屬支付合同約定保險金。

【評析】

本案處理的關(guān)鍵在于舉證責(zé)任的分配及證據(jù)的審核認(rèn)定。

一、關(guān)于舉證責(zé)任分配問題。

民事訴訟法規(guī)定，當(dāng)事人對自己的主張有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。本案是理賠遭到拒絕后提起訴訟的保險合同糾紛，保險合同糾紛不屬于最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條規(guī)定的適應(yīng)舉證責(zé)任倒致的八類侵權(quán)之訴，如何分配雙方當(dāng)事人的舉證責(zé)任，對案件的審理有決定性的影響。上述規(guī)定第七條規(guī)定，“在法律沒有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時，人民法院可以根據(jù)公平原則和誠實(shí)信用原則，綜合當(dāng)事人的舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)。”就本案來說，被告作出了拒賠行為，原告不服拒賠行為，向法院提起訴訟，如何確定雙方的舉證責(zé)任，可以依據(jù)第七條的規(guī)定綜合多方因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)。被告作出拒賠行為是依據(jù)一定的事實(shí)作出的，如果事實(shí)成立，則拒賠行為成立，如果事實(shí)不能成立，則應(yīng)當(dāng)向原告支付約定保險金。在訴訟過程中，被告應(yīng)當(dāng)向法庭提供相關(guān)證據(jù)材料證明其作出拒賠行為有事實(shí)依據(jù)、符合法律規(guī)定和合同的約定，這就是訴訟中被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的舉證責(zé)任。原告承擔(dān)的舉證責(zé)任是保險合同關(guān)系的成立、保險事故的發(fā)生及與被保險人身份關(guān)系等證據(jù)材料。

二、關(guān)于證據(jù)的審核認(rèn)定問題

雙方當(dāng)事人分歧在于：1、醫(yī)院出具的死亡證明書的結(jié)論是“猝死”，該結(jié)論是通過推斷得出，未查明真正死因，該結(jié)論是否可以作為定案依據(jù)。2、“猝死”是否一定屬于疾病死亡。對第一個分歧原告認(rèn)為該結(jié)論診斷依據(jù)是“死后推斷”，并沒有進(jìn)行相關(guān)的病理性解剖，以查明其死亡原因，在引起的疾病或情況欄中也說明“無”，而被告提供的《大辭海（法學(xué)卷）》關(guān)于“猝死”的概念中也說明了猝死存在多種情況，且說明“對未查明死因的猝死，應(yīng)及時進(jìn)行尸體檢驗(yàn)”。原告也及時向被告進(jìn)行報(bào)告，要求進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，在被告放棄權(quán)利情況下，不能作為定案依據(jù)。被告則認(rèn)為該證明是醫(yī)院出具，具有真實(shí)性和科學(xué)性，不須再進(jìn)行檢驗(yàn)，可以作為定案依據(jù)。對第二個分歧，原告認(rèn)為“猝死”不等同于疾病死亡，因?yàn)閷?dǎo)致“猝死”的原因，有多種可能性，具有潛伏疾病影響因素，也有外力影響因素，易被懷疑為暴力死亡。被告則認(rèn)為“猝死”系疾病死亡，這是一種公認(rèn)的事實(shí)。針對這兩個重大分歧，雙方都提供了證據(jù)加以證明。