登記編號:
抵押人□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者
名稱(姓名)住所地
證件類型證件號碼
代理人名稱(姓名)
抵押權(quán)人名稱(姓名)
證件類型證件號碼
代理人名稱(姓名)
被擔(dān)保債權(quán)概況
種類數(shù)額
擔(dān)保的范圍債務(wù)人履行
債務(wù)的期限
備注
抵押物概況(如寫不下可另附頁)
名稱所有權(quán)歸屬數(shù)量、質(zhì)量、狀況、所在地等情況
備注
抵押人簽字(蓋章)抵押權(quán)人簽字(蓋章)登記機關(guān)蓋章
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