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醫(yī)患關(guān)系是一個(gè)大難題，在醫(yī)院里發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任，病歷成為不可或缺的法律依據(jù)。病歷的真實(shí)性對查明案件事實(shí)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，舉證責(zé)任分配和案件處理結(jié)果都直接產(chǎn)生影響。在審理醫(yī)療糾紛的案件中，如何認(rèn)證病例的真實(shí)性，有瑕疵病歷做司法鑒定是否有效呢？

一、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵

1、根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實(shí)性，患方主張病歷不真實(shí)時(shí)，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)將終止鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。證據(jù)的真實(shí)性。合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)定屬于法院對證據(jù)屬性認(rèn)證的法定職責(zé)。

2、關(guān)于病歷真實(shí)性問題，患方提出了真實(shí)性鑒定申請，但鑒定機(jī)構(gòu)明確答復(fù)，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術(shù)手段認(rèn)定的醫(yī)方偽造篡改病歷的情況（上述情況可以通過司法技術(shù)鑒定對真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定），病歷記載內(nèi)容的前后不一致、形式上的缺漏少補(bǔ)均屬于法院依法可以查明的問題，應(yīng)當(dāng)由人民法院依據(jù)全案證據(jù)材料，綜合認(rèn)定相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性。

所以在對病歷真實(shí)性認(rèn)定的過程中，第一步是要區(qū)分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經(jīng)司法鑒定技術(shù)手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定首先應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補(bǔ)或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實(shí)性。如果不屬于上述情況，則病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任仍在法院。

二、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵

1、在司法實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范疇的真實(shí)性異議，法院應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。

2、常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生未簽名、僅有實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認(rèn)、住院科別記載錯(cuò)誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫的管理存在疏漏，應(yīng)當(dāng)要求對上述存疑病歷進(jìn)行單獨(dú)雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭議并無直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性；若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認(rèn)為解釋不合理不成立，仍然對相關(guān)病歷的真實(shí)性存疑，則應(yīng)當(dāng)在認(rèn)定時(shí)排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實(shí)性。

常見的實(shí)質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)巍⒉∏樵\斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因?yàn)樯鲜霾v瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過錯(cuò)，如是否履行告知義務(wù)、是否存在誤診誤治、是否用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤用藥等關(guān)鍵性問題。此時(shí)，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對病歷的真實(shí)性進(jìn)行明確的認(rèn)定。

3、患方提出的患者楊某電子胃鏡醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告單記載的科別、住院號等不真實(shí)，但該報(bào)告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經(jīng)向?qū)嵤┪哥R的醫(yī)師本人調(diào)查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且該醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像科檢查統(tǒng)一在“內(nèi)四科”，而并非按照患者住院科別記載在報(bào)告單上，能夠確認(rèn)報(bào)告單的真實(shí)性。

而尸檢報(bào)告記述的是術(shù)后情況，不能完全復(fù)原患者的原發(fā)病灶具體如何轉(zhuǎn)化和疾病的發(fā)展過程，客觀的檢查報(bào)告單可以反映當(dāng)時(shí)患者的實(shí)際病理情況，同時(shí)患方提出的一份報(bào)告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報(bào)告單記錄的形式問題，不能否定整份報(bào)告和所有病歷材料的真實(shí)性。

三、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性

在本案中，法官通過調(diào)查相關(guān)事實(shí)，綜合全案證據(jù)材料，通過事實(shí)印證得出病歷真實(shí)與否的結(jié)論。患者病歷中“術(shù)前小結(jié)”記載“擬行手術(shù)”，即擬行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，根據(jù)病歷材料的屬性可以得知，術(shù)前小結(jié)屬于醫(yī)師在手術(shù)之前會(huì)診討論的內(nèi)部記錄，其中擬行手術(shù)僅僅代表主治醫(yī)師的治療建議，術(shù)前的“擬行”也不等于已經(jīng)實(shí)施了某項(xiàng)治療手段。

根據(jù)患方簽字的手術(shù)知情同意書以及醫(yī)方的手術(shù)記錄，可以看出患者最終選擇的手術(shù)為“剖腹探查術(shù)”。并且結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)清單，可見醫(yī)院僅收取了剖腹探查術(shù)的費(fèi)用，并未收取腹腔鏡探查術(shù)的費(fèi)用，綜合上述證據(jù)足以認(rèn)定患者并未行腹腔鏡探查術(shù)。

在對病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定的過程中遵循“印證原則”，如認(rèn)定具體的醫(yī)療行為時(shí)，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書以及醫(yī)療費(fèi)用清單等材料進(jìn)行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實(shí)。

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