一、道路交通事故損害賠償糾紛案件審理中的有關保險問題

1、相關規定的適用

交通事故損害賠償案件的相關規范性規定變化較快，基層法院要注意學習省高院民一庭先后下發的四個規定，掌握好保險合同簽訂時間、事故發生時間、一審受理時間等不同的時間節點，準確適用相關規定。尤其要注意對于2006年8月11日之后新受理的一審道賠案件，應當依照機動車第三者責任保險合同的約定來確定保險公司應當承擔的賠償責任。(2006)溧民初字第1624號道賠案、(2006)浦民一初字第2149號道賠案、(2006)玄民一初字第1628號道賠案、(2006)浦民一初字第2170號道賠案等案件，均是由于未注意相關規定的變化，仍沿用舊的思路，未區分責任比例，直接在保險責任限額或是5萬元限額內判決保險公司承擔賠償責任而導致被改判。(2006)棲民一初字第1497號道賠案、(2006)浦民一初字第1949號道賠案，一審未注意到保險條款中明確約定了“停駛”及“貶值、修理后因價值降低造成的損失”保險人不負責賠償，而將車輛的貶值損失視為直接損失判令由保險公司賠償，二審則依據保險條款的約定，將這部分損失改判由侵權人承擔。

2、對商業性三責險合同中保險人說明義務的審查與認定

2006年8月11日之后新受理的一審道賠案件，省高院明確規定應當按照保險合同的約定來確定保險公司應當承擔的賠償責任。對于此類案件，在審查保險合同條款，尤其是合同中有關免除保險人責任的條款時，應當注意，保險法第十八條規定，保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。可見，保險人就保險合同中有關免除保險人責任的條款負有法定的說明義務，不履行該義務的法律后果為相關的條款不生效。保險公司就其已經履行了說明義務負有舉證責任。保險法對保險人說明義務履行的方式未作明確規定，實踐中存在一定的爭議。由于保險合同多為格式合同，而且條款復雜、冗長，專業性極強，并非具備普通閱讀能力的常人即能準確理解其涵義，因此，不能僅僅在投保單或是保險單正本上以加黑加粗的字體提醒投保人仔細閱讀保險條款這樣的方式來認定保險人已經履行了說明義務。從平衡投保人與保險人雙方利益的角度考慮，我們認為應當著重審查投保單，尤其是投保單上“投保人聲明”欄。如果該欄中的內容寫明了諸如“保險公司或者保險公司的業務員已經向我解釋說明了保險條款的內容，尤其是保險合同中關于責任免除條款的內容，我已經了解并且明白該條款的涵義和法律后果”這樣的意思，并且，投保人在該欄簽字蓋章的，那么，一般應當認為保險人履行了法定的說明義務。

關于免責條款的范圍，有保險公司提出，只有規定在保險合同條款中“除外責任”或是“免責條款”一欄的才屬于需要明確說明否則不生效的條款。我們認為，認定哪些條款屬于保險人責任免除的條款應當根據條款所約定的具體內容、性質來判斷，而不是憑該條款在保險合同中是否規定在“免責條款”項下來認定。比如，保險合同中往往都有絕對免賠額、絕對免賠率的規定，這樣的條款通常都規定在“賠償處理”一節而不是規定在“除外責任”一節。我們認為，絕對免賠率、絕對免賠額的約定，其實質是部分、絕對地免除了保險人的賠償責任，在性質上屬于免除保險人責任的條款，保險人對此應當作明確說明，否則，依法不發生效力。

3、商業性三責險合同中保險賠償責任計算基數的認定

當被保險人應賠償的實際損失高于保險單載明的責任限額時，是應當以被保險人應賠償的實際損失為計算基數還是以保險單上載明的責任限額為計算基數，在扣除約定的免賠率(或免賠額)后，來確定保險公司應當承擔的賠償責任數額，在有些案件中，雙方當事人對此存在爭議。通常，保險合同條款在“賠償處理”部分會約定“保險人在依據本保險合同約定計算賠款的基礎上，在保險單載明的責任限額內，按下列免賠率免賠……”，保險公司認為，根據該條款應當以責任限額作為計算基數，受害人則認為應當以被保險人應賠償的實際損失作為計算的基數。我們認為，從該條款的文義分析，并不能得出將保險責任限額作為計算賠償責任的基數的意思，而且，保險法第二十四條明確規定，保險金額是指保險人承擔賠償或給付保險金責任的最高限額，在三責險中，保險責任限額即為三責險合同的保險金額，因此，在計算保險人應當承擔的保險賠償責任時，應當以被保險人應賠償的實際損失為基數，乘以被保險人的責任比例，再扣除約定的免賠率(或免賠額)，得出的數額與約定的保險責任限額相比較，超過責任限額的，保險人按責任限額承擔賠償責任;未超過責任限額的，保險人則按計算的實際數額承擔賠償責任。(2006)下民一初字第1050號道賠案，一審法院錯誤地將保險責任限額作為計算賠償責任的基數，導致認定保險公司的賠償數額有誤，二審依法予以改判。

當然，如果在保險合同中對于如何計算賠償數額有具體、明確的約定，可以按照約定處理。

4、交強險合同條款的問題

《機動車交通事故責任強制保險條例》經國務院審批通過，已于2006年7月1日開始施行。該條例規定，機動車交通事故責任強制保險的投保、賠償和監督管理，適用本條例。因此，交強險條款的內容也要符合該條例的規定。交強險條款中約定，被保險機動車在駕駛人未取得駕駛資格的;駕駛人醉酒的;被保險機動車被盜搶期間肇事的;被保險人故意制造交通事故，這些情形下發生交通事故，保險人在賠償限額內墊付搶救費用，對于其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。有些保險公司依據該條款主張在這些情形下，其除了墊付搶救費用外，不承擔任何賠償責任。我們認為，保險公司的抗辯不能成立。根據交強險條例第二十二條的規定，這些情形下，保險公司墊付搶救費用，并有權向致害人追償，同時對于受害人的財產損失，保險公司是不承擔賠償責任的。而交強險條款則擅自將這些情形下保險公司不承擔的賠償責任從財產損失擴大為除了墊付搶救費用外的全部損失和費用，違背了條例的規定。而且，依據最高法院人損解釋的規定，死亡賠償金、殘疾賠償金的性質應當理解為是因交通事故導致受害人人身傷亡，而由賠償義務人賠償給賠償權利人的財產性質的賠償，不能理解為受害人因交通事故遭受的財產損失。死亡賠償金、殘疾賠償金不屬于該條所規定的所謂“財產損失”。

二、道路交通事故損害賠償糾紛案件中，有關費用的計算與認定問題。

在審理交通事故損害賠償案件中，我們發現在一些費用的計算與認定上存在一定的誤區，需要統一認識。

1、醫療費的認定

在醫療費的審核認定中，如何認定有關治療是否必要、合理，往往涉及相關醫學專業知識，應當咨詢醫療機構的專業意見，不能僅憑普通人的日常生活經驗推斷。最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規定也很明確，醫療費應當根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。當事人對于治療的必要性和合理性發生爭議時，應當由賠償義務人舉證證明相關治療并非必要、合理。(2007)玄民一初字第1666號人身損害賠償糾紛案，原告在糾紛中1顆牙被打壞受傷，醫療費中有部分是因3顆牙齒貴金屬烤瓷而發生的費用。一審認為糾紛只造成原告1顆牙齒缺失，因此只能支持其一顆牙齒貴金屬烤瓷的費用。二審則根據醫療機構出具的證明，認定雖然糾紛只造成原告1顆牙齒缺失，但安裝烤瓷牙必須以3顆為一單元方可固定，因此，3顆牙齒烤瓷費用均系修復1顆缺失牙所必須的，據此改判這部分費用由侵權人全額賠償。(2006)江-寧民一初字第926號道賠案，原告主張在其他醫院就診的費用，但其僅提供了醫療費單據，未提供相關的病歷及診斷證明加以佐證，一審判決僅憑醫療費單據認定這部分醫療費，依據不足，二審予以改判。

關于在醫保中支付的醫療費是否屬于醫療費損失的問題，我們認為，最高法院人損司法解釋反映出了人身損害賠償理念上的重大變化，應當把充分保護受害人，使其所遭受的損失得到最大限度的補償，進而達到維護社會整體利益的目標作為侵權責任制度的最終目標，不應當對受害人過分苛刻。而且，就醫保而言，社會醫療保險是國家通過立法強制實施的，不以營利為目的，由國家給予適當經濟幫助和醫療服務的一種社會保障制度，屬于政策性保險。醫保的費用按規定由用人單位和職工個人共同繳納。受害人因侵權行為受傷住院治療，社會保險機構為其支付部分醫療費用，是在其履行了繳納保險費義務后才享有的權利。況且，醫保提供的只是最基本的醫療保障，有一定的限額，本次的支付會影響到受害人今后醫療費用的負擔能力，因此，醫保支付的醫療費屬于受害人的實際損失，不應當從其主張的醫療費中扣除。(2006)棲民一初字第1187號人損案，一審判決將醫保支付的醫療費從原告主張的醫療費中扣除，二審則認為，這部分費用實際上就是受害人自己的支出，不應當從其所主張的醫療費中扣除，據此進行了改判。

2、護理費的認定

(1)護理期限與誤工期限的認定。醫院開具的醫囑隨意性較大，在認定護理天數及誤工天數時，不能僅憑醫囑為準。是否需要護理應當從進食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自我移動等五個方面生活能否自理來綜合判斷酌定。誤工天數可以根據傷情，參照公安部的標準予以酌定。但一般情況下護理期限不宜超過誤工期限，當然，受害人殘疾而需要長期護理的情形不在此列。

(2)護理費的認定標準。最高法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規定，護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級護理級別的勞務報酬標準計算。這里的“當地”應當理解為系指傷者住院治療及出院后病休期間所居住的地域范圍。(2006)江-寧民一初字第2153號道賠案，原告住所地在浙江，交通事故發生后，在南京住院治療了26天后，回到住所地繼續治療休養。一審法院在認定護理費時，統一以40元/天的江蘇省標準來計算，二審則區分了在江蘇治療期間與在浙江治療、休養期間，分別適用兩地的標準，對護理費部分依法改判。

根據受害人的傷情及治療情況，如果醫療機構明確住院期間由醫院派專人護理，且將這部分費用已計入醫療費的，不宜重復認定護理費。(2007)鼓民一初字第1160號道賠案，受害人入住省人民醫院骨關節中心期間，根據該中心的規定，是不需要另外聘請護理人員的，一審認定受害人在該中心住院期間的31天的護理費，缺乏事實依據。同時，因侵權致殘不能恢復生活自理能力的，應當根據受害人的年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期間。本案中的受害人已經是75歲高齡的老人，傷情又是股骨骨折，受害人身體的康復能力要弱于常人，一審認定的其出院后的護理期間偏少，二審依法一并予以糾正。

3、住院伙食補助費的計算

最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規定，住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準確定，但是實踐中，往往醫院出具的費用清單中明確載明收取的費用中包括了伙食費。這種情況下，應當將這部分費用從醫療費中扣除，伙食補助費作為規定的、獨立的一項損失賠償項目，按照司法解釋規定的標準來計算。

4、誤工費的認定

在侵權行為法上，誤工費屬于受害人如未遭受人身侵害而本應獲得的卻因侵權人的侵害行為無法得到或者無法完滿得到的利益，它是受害人實際發生的具體損失。因此，對于受害人能夠舉證證明的其因侵權行為而實際減少的收入，應認為屬于誤工損失范圍。(2006)白民一初字第726號道賠案，原告誤工的期間包括了端午、中秋、國慶等節假日。一審判決對原告所主張的節日費未予支持，二審則認為節日費系原告實際減少的收入，屬于原告的誤工損失，依法對此進行了改判。

根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條的規定，誤工費應當根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。受害人主張誤工費的，首先應當舉證證明其在受傷之前確有收入，這是是否應當支持誤工費請求首先要解決的問題;其次，有固定收入的，應當舉證證明其因為受傷而導致實際收入減少的情況。一般情況下，這兩項證據是缺一不可的。僅僅依據當事人提交的受傷前的收入證明就認定其誤工損失實際存在，這種認識誤區在一、二審均不同程度的存在。對于沒有固定收入的，應當要求其舉證最近三年的平均收入情況，如果不能舉證近三年的平均收入情況，但能證明在受傷前確實有正常收入的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年職工的平均工資計算。(2007)秦-民一初字第1032號道賠案，受害人提供了其受傷休息期間的工資表，能夠證明這段期間內其被扣發的工資總額，即實際減少的收入總額，二審據此加判了部分誤工費。(2007)溧民初字第1207號道賠案，受害人雖然在一審中提供了勞動合同及單位證明，但只提供了收條而未能提供單位出具的工資表，一審依據收條認定受害人日收入為80元依據不充分，二審則根據受害人從事的工種，改判參照同行業在崗職工平均工資計算誤工費。

同時，根據最高法院該條司法解釋的規定，誤工時間應當根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。(2007)溧民初字第325號道賠案，受害人提供的醫療機構的診斷證明書中建議其休息3個月，再加上其住院治療的56天，共計為約5個月。受害人未能提供其他證據證明醫院建議其繼續休息，也未能提供其受傷5個月之后其單位的工資表，無法證實其受傷5個月之后仍然存在實際誤工損失，因此，其誤工時間應當按照5個月計算。一審認定的誤工時間過長，二審依法予以改判。要注意的是醫院開具的醫囑往往隨意性較大，在認定誤工天數時，也不能僅憑醫囑為準。當事人爭議較大時，可以根據受害人的傷情，參照公安部《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》的相關標準認定誤工期限。(2007)江-寧民一初字第1682號雇員損害賠償糾紛案，一審認定誤工期限為180日缺乏依據，二審中雙方當事人都同意參照公安部的標準來計算誤工期限，二審根據受害人的具體傷情，參照公安部的標準，將誤工期限糾正為90日。

5、治療未終結情形下的殘疾賠償金和后續治療費賠償的問題。

人身損害賠償案件中，有些當事人在治療尚未終結的情況下，申請鑒定部門做了傷殘鑒定，并依據鑒定向法院起訴，要求賠償殘疾賠償金和后續治療費。由于傷者治療尚未終結，還需后續治療，而后續治療的結果很可能降低傷殘等級甚至不構成傷殘，因此需要向當事人釋明，在治療尚未終結的情況下，主張殘疾賠償金損失，以后就不能支持后續治療，而主張后續治療，目前就不能支持殘疾賠償金損失，可以在后續治療后根據鑒定來確定是否支持殘疾賠償金損失，在治療尚未終結的情況下，二者不能同時主張。關于這個問題，在前幾期發改案件評析中，已經反復多次強調過。但在最近審理的上訴案件中，我們發現有些審判員仍然不知道應當向當事人作必要的釋明，在治療尚未終結的情況下，判決支持了殘疾賠償金的請求。如此反復強調的問題仍不能得到徹底解決，希望各基層法院相關業務庭長要認真組織學習，審判人員也要加強自身的業務學習，切實提高審判水平，杜絕此類錯誤的發生。

6、關于被撫養人生活費的計算。要根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定，綜合賠償權利人的實際年齡、職業狀況、家庭收入情況等方面的因素，參照通常的男、女職工退休(包括內退)年齡，來確定被扶養人。尤其要注意的是，我國婚姻法明確規定，夫妻之間是有扶養義務的，但實際處理中要綜合夫妻一方的實際年齡、從事的職業、收入狀況等個案的具體情況，考慮夫妻一方是否具備實際的扶養能力。(2006)雨民一初字第351號交通事故人身損害賠償糾紛案，原告丈夫在交通事故中死亡，原告起訴要求被告賠償包括被撫養人生活費在內的各項費用。經審查，交通事故中的死者已達83歲高齡，生前并無固定的收入來源，其與原告育有子女三人，均已成年且有收入。在這種情況下，夫妻間的扶養義務應當更多的理解為日常生活上的扶助、照顧，至于經濟上的來源，更多的應由其子女承擔贍養的義務，因此，不宜支持原告主張的被扶養人生活費。

7、關于經常居住在城鎮的農村居民遭受人身損害時，適用何種標準計算賠償費用的問題。根據最高法院民一庭2006年4月3日給云南省高級法院(2005)民一他字第25號復函的精神，應當根據案件的實際情況，結合受害人住所地、經常居住地等因素，來確定適用城鎮居民人均可支配收入(人均消費性支出)還是農村居民人均純收入(人均年生活消費支出)的標準。對于受害人雖然為農村戶口，但在城市經商、居住，其經常居住地和主要收入來源地均為城市的，有關損害賠償費用應當根據當地城鎮居民的相關標準計算。(2005)白民三初字第706號人身損害賠償糾紛案，受害人雖為農村戶口，但其提供的證據證明其長期在南京打工并且經常居住在南京，受傷前的勞動收入也是從事非農業生產獲得的，一審法院按農村居民標準計算殘疾賠償金不當，二審改判按城鎮居民標準計算。(2006)江-寧民一初字第1863號交通事故損害賠償糾紛案，雖然受害人戶籍登記為農村人口，但自1999年起即在南京工作并長期居住在南京，且生前并非從事農業生產，一審法院按農村標準計算死亡賠償金不當，二審依法予以改判。

(7)護理費的認定

根據受害人的傷情及治療情況，如果醫療機構明確住院期間由醫院派專人護理，且將這部分費用已計入醫療費的，不宜重復認定護理費。(2007)鼓民一初字第1160號道賠案，受害人入住省人民醫院骨關節中心期間，根據該中心的規定，是不需要另外聘請護理人員的，一審認定受害人在該中心住院期間的31天的護理費，缺乏事實依據。同時，因侵權致殘不能恢復生活自理能力的，應當根據受害人的年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期間。本案中的受害人已經是75歲高齡的老人，傷情又是股骨骨折，受害人身體的康復能力要弱于常人，一審認定的其出院后的護理期間偏少，二審依法一并予以糾正。