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寧波
佛山交通事故損害賠償協議書
時間年月日
時分事故發生地點天氣晴□陰□雨□霧□大風□其它□
當事人
姓名駕駛證(身份證)
號碼單位或住址車型及車輛牌號保險公司名稱及保險單號
甲
乙
丙
事故經過及責任(在□內打√選擇)：
甲方:沿路由向行駛。接觸部位。
交通違法行為：□有□無交通違法行為序號;事故責任：□全部責任□無責任□同等責任。
乙方：沿路由向行駛。接觸部位。
交通違法行為：□有□無交通違法行為序號;事故責任：□全部責任□無責任□同等責任。
丙方：沿路由向行駛。接觸部位。
交通違法行為：□有□無交通違法行為序號;事故責任：□全部責任□無責任□同等責任。
□本事故致受傷，受傷人員認為自己傷情輕微，各方當事人對交通事故事實及成因無爭議。
說明：“甲方、乙方、丙方”橫線上以文字形式填寫運行路線、運行方向及接觸部位，交通違法行為序號請從背面的《當事人自行協商處理交通事故責任確定規則》中選擇。
協議賠償數額及處理方式(在□內打√選擇)：
□1、事故各方需要辦理保險索賠的，持本《協議書》約定□或立即□在年月日時，共同到佛山市禪城區路的交通事故快速理賠服務中心服務點辦理定損等理賠事宜。暫時沒有服務點的，按保險公司的有關指引辦理理賠事宜。
□2、不需要保險理賠的，由方當場賠償方人民幣(大寫)仟佰拾元(￥：)完結此案。
□3、其他方式：。
當事人簽名甲：當事人簽名乙：當事人簽名丙：
聯系電話：聯系電話：聯系電話：
□無見證人
□有見證人見證人簽名：見證人聯系方式：
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