醫療糾紛典型案例

【簡要案情】

患兒錢某某，生于2007年10月18日，卒于2007年11月8日。

患兒系孕35+4周在南京市鼓樓醫院婦產科行剖宮產出生，生后反應差，呼吸促，由鼓樓醫院轉入南京市兒童醫院新生兒內科，治療12天后恢復正常，10月30日因骶尾部畸胎瘤轉入新生兒外科，11月3日上午行畸胎瘤切除術，手術順利，術后生命體征平穩。

11月4日上午8：30左右，主任查房后認為患兒病情平穩，為暴露手術切口，將患兒俯臥，并撤去心電監護和吸氧設備，患兒就這樣趴了近3個小時，中間沒有醫護人員查看;11：30左右，家屬看到患兒臉色發紫發青，急按鈴叫來醫護人員，將患兒平臥，同時予以吸氧和心電監護;10分鐘后患兒口唇轉紅，但精神萎靡、面色欠佳，下午即出現腹膨脹，嘔吐黃色液體，X線診為腸梗阻，被告考慮為新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)，保守治療效果不好，患兒病情逐漸加重，于11月8日因多臟器功能衰竭死亡。

2007年12月，死者父母委托筆者將南京市兒童醫院訴至法院，要求承擔賠償責任。

【訴辯意見】

1、患方認為，患兒的新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)系醫療過錯行為所致，發生NEC后，醫方未予足夠重視，錯過搶救時機，最終導致患者死亡。

2、醫方認為，醫療行為符合診療常規，治療措施恰當，患兒發生NEC與醫療行為無因果關系，不應承擔責任。

【鑒定結論】

受南京市鼓樓區法院委托，南京市醫學會于2008年7月出具了不屬于醫療事故的鑒定結論，并分析認為：患兒在骶尾部手術后出現缺氧表現與其基礎疾病有關;患兒發生NEC與其自身基礎差(早產兒、低體重兒)、感染、手術創傷等因素有關;患兒發生NEC后，醫方對其內環境變化監測不力，與患方溝通不夠充分。

原告對市級醫療事故鑒定結論不服，申請重新進行法醫學司法鑒定。2008年10月，受法院委托，蘇州大學司法鑒定所出具了法醫司法鑒定結論：1、在發生NEC前，院方對患兒監護不力存在過錯;2、本例患兒病情加重、死亡與其自身疾病條件有關，與院方醫療行為無直接因果關系，但遠方的過錯可能影響NEC的發生和發展。

【醫事法律評析】

一、蘇州大學司法鑒定所“在發生NEC前，院方對患兒監護不力”的鑒定結論是正確的，筆者作為代理人也予以認可

該鑒定分析說明已經指出“自2007-11-0409：00至14：00之間缺乏危重癥護理記錄，使患兒發生缺氧的具體時間難以確定。即在發生NEC前，院方對患兒監護不力”，這一過錯具體表現有二：

(一)俯臥位護理不當

俯臥位對患兒可能會產生以下影響：腹部受壓影響腹式呼吸，面頸部受壓可能導致呼吸道阻塞進而發生窒息;且因為這個時期的新生兒還不能抬頭、轉頭、翻身，尚無保護自己的能力，更容易發生意外窒息。

為避免發生窒息，一是采取正確的姿勢和保護，如將患兒頭部偏向一側，以棉氣圈墊于頭部，增加舒適感，雙手向上墊于軟枕上，為避免胸腹及關節部受壓，需用空心軟墊墊于前胸、骨盆、髖部、膝和踝等關節處;二是專人陪護或者給予監護，各型監護儀均配有報警系統，醫護人員可根據患兒具體情況，設立報警閾值，以及時發現病情變化。

院方將患兒俯臥3個小時，未采取保護措施，不當停監護又沒有安排專人陪護，致使患兒窒息未被及時發現，存在明確過錯。

(二)違反一級護理的要求

患兒當天的護理級別是一級護理，相應的護理要求是“密切觀察病情變化，每30分鐘巡視一次”(衛生部《醫院工作制度》第33條“護理工作制度”)。

院方違反上述要求，近5小時沒有巡視患兒，同樣致使缺氧沒有被及時發現。

而缺氧與NEC的發生直接有關。

二、認可“院方的過錯可能影響NEC的發生和發展”的司法鑒定結論，但院方對NEC的發生應承擔主要責任

司法鑒定分析說明指出“NEC的病因和發病機制可能與早產兒胃腸道功能不成熟、感染、腸粘膜缺血缺氧和攝入高滲溶液有關”，并認為本例患兒系早產兒、加之患有早產兒肺炎，故NEC與其自身疾病條件有關，但缺氧窒息也是發生NEC的原因之一。

筆者對這一認定沒有異議，但是對本例患兒而言，筆者認為缺氧窒息應是發生NEC的主要原因，理由如下：

1、患兒雖系早產，但是NEC發生在生后16天，此時的年齡已是38周，胃腸道的發育已達足月兒的標準;

2、腸道感染表現為發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。患兒11月4日前體溫正常，生命體征平穩，禁食無嘔吐，無腹脹，小便有，尿量可(見11月4日9：30病程記錄)故而不存在腸道感染的因素;

3、患兒11月2日晚前一直是配方乳喂養(見十病區危重癥護理記錄單)，沒有發生腹脹、嘔吐，2日晚后禁食(見二病區一般護理記錄單)，更不會有高滲乳、高滲溶液攝入史;

4、患兒11月3日上午手術，手術滿意，次日上午各項生命體征平穩，無嘔吐、無腹瀉，神志清楚，精神反應均可(見11月4日9：30病程記錄)，故手術創傷對NEC的發生沒有產生重大影響。

5、患兒11月4日上午發生缺氧，下午即出現腹脹，從時間的關聯性來看，窒息缺氧導致NEC的可能性更大。

三、被告尚存在市級鑒定已經明確認定的“患兒NEC發生后，醫方對其內環境變化監測不力”的過錯，且與患兒病情的加重以及死亡也應有一定的關系

(一)沒有及時行攝片檢查隨訪

NEC疾病初期及進展期每8小時行腹部X線檢查，若腹部體征有明顯改變應立即隨訪X線片(中華醫學會編著《臨床診療指南-小兒內科分冊》74頁)。

院方在11月5日考慮NEC后，只有5日、6日、8日三次腹部立位片，對腹部病情的變化跟蹤不及時。

(二)沒有重視維持血容量

NEC重癥患兒要加強呼吸管理，要重視血容量維持，當PaO2及PaCO2正常而代酸不能糾正時，要考慮血容量不足(《臨床診療指南-小兒內科分冊》75頁)。

院方沒有做過一次血氣分析，對PaO2、PaCO2是否正常有無代酸均不了解，在11月7日出現無尿時，沒有考慮低血容量的因素，仍給予速尿(臨時醫囑單)，加重低血容量，促發多臟衰。

(三)對手術指征判斷失誤，錯失手術良機

根據中國人民解放軍總后勤部衛生部主編《手術學全集-小兒外科手術學》，出現下列情形的應當行手術治療：1、合并腸梗阻，乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內容物通過受限引起;2、腹壁紅腫、發硬、腹肌緊張，常提示腸壞死;3、非手術治療過程中臨床表現惡化，如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板進行性減少，多提示有腸壞死，應及早手術(114頁)。

對照上述規范可見：

1、患兒4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示腸梗阻，此為手術指征之一;

2、根據病程記錄，11月4日、5日“腹脹明顯、腹部靜脈顯露、腹肌緊”，6日“腹壁紅”，7日“腹膨明顯”，8日9：00“腹脹如鼓、腹壁紅”、X線“腹壁致密膨隆”，此為手術指征之二;

3、血小板10月19日191×109，11月5日為155.40×109，6日為71.40×109，呈進行性下降，此為手術指征之三。

可見，患兒具有明確的手術指征，院方應行而沒有行手術干預，錯失搶救時機，導致患兒病情不可逆進展，死亡。

因此，被告的上述過錯應是明確存在的，且與NEC的發展以及患者最終的死亡具有因果關系。

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