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寧波
黑龍江省出臺《病歷書寫規范》病史內容嚴禁修改
病歷不規范成糾紛導火線
據調查，目前哈爾濱市各家醫院的病歷、病案格式、書寫幾乎都不相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院內感染、并發癥不填或漏填，病歷普遍字跡潦草、看不清簽名，缺少查房記錄、死亡搶救記錄等。據省衛生廳醫政處副處長王*宏介紹，目前，黑龍江省病歷書寫大多采用手寫方式，隨著醫療手段的廣泛應用及病患法律維權意識的增強，醫療糾紛案件呈上升趨勢，很多糾紛引發的導火線正是醫護人員每天填寫記錄的病歷。
病史內容嚴禁修改
新出臺的《規范》對病歷的書寫規范和要求進行了細致的規定，明確指出病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，嚴禁修改的內容包括病史、診斷、生命體征、各種檢查結果、醫囑、時間、姓名、性別、年齡、首頁客觀項目等。書寫病歷者在糾正錯別字或誤句時，為保持原字跡清晰可辨，應當用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后(或右上方)用原色筆跡寫上正確的漢字，并標記修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不能超過兩處，每處修改不能超過兩個字，或一個詞。
急救病歷必須在6小時內補記
黑龍江省規定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫師簽字的現象。進修、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修、實習、試用期醫務人員不能書寫的病歷內容包括：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉出(入)記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄等。
發生爭議病歷需四方共同封存
此次出臺的《病歷書寫規范》中明確指出，除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員或醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。發生醫療爭議，患方提出封存病歷時，由醫務科(處)、病案科、患者或其代理人及臨床科室人員在場的情況下封存。為了避免影響病歷的使用，可將病歷復印(復制)件封存。提出封存病歷的人員，應當按規定提交患者及代理人有效身份證明的原件、復印件和病歷復印費。
省衛生廳醫政處副處長王*宏告訴記者，目前《病歷書寫規范》已下發到各醫院，馬上將集中進行培訓，8月份將進行監督檢查。
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