目前,隨著人們法律意識的增強,各類醫療糾紛案件逐漸增多,其中精神病院內的醫療糾紛案件因有其一定的特殊性，越來越受到精神科醫師和法律界人士的關注。筆者結合自己的實踐，對其中有關問題進行探討，以期拋磚引玉，就教于大家。

問題之一：綜合醫院的醫療糾紛與精神病院的醫療糾紛有無本質區別

首先，應該明確醫療糾紛的定義。一般地講，醫療糾紛是指醫患雙方對醫療后果及其原因在認識上產生分歧而向衛生行政部門或司法機關提請處理所引起的糾紛[1]。筆者認為，發生在綜合醫院的醫療糾紛和發生在精神病院的醫療糾紛都符合上述醫療糾紛的定義，兩者之間并無本質區別。其理由如下：1從學科劃分的角度看，精神醫學屬于醫學的一個分支，兩者是子學科與母學科的關系;2兩種糾紛涉及的主客體一致：都是醫患之間的糾紛，主體是醫院的醫務人員，客體是患者;3兩種糾紛之所以產生，原因都是客體(患者方)認為由于主體(醫院方)的醫療不當而致使其權益受到了侵害。

問題之二：醫療糾紛的解決途徑

有作者指出，精神病院內醫療糾紛的處理通常有三種途徑：一是醫院與患者家屬自行協商解決，二是衛生行政部門處理，三是通過司法程序解決[2]。對此筆者同意，且認為發生在綜合醫院的醫療糾紛同樣適用上述解決方式。

衛生行政部門及司法機關對醫療糾紛進行處理時，因為醫療糾紛涉及的醫療行為具有高度的復雜性和專業性，衛生行政官員和司法人員難以判斷事件的性質及其有關的因果關系，不可避免地要涉及鑒定的問題。

其中，衛生行政部門處理醫療糾紛案件依據的是醫療糾紛的行政鑒定～醫療事故鑒定。此類鑒定所要解決的問題是醫療糾紛是否構成醫療事故，其鑒定結論是衛生行政機關進行相關行政處理(如：建議醫院加強管理，降低醫院級別，吊銷個別醫務人員的行醫資格，對患者進行補償，等)的依據。但此種處理方式并沒有解決與患者利益密切相關的損害賠償問題(《醫療事故處理辦法》中最高的補償限額為3000元)，故不能妥善解決大部分醫療糾紛。

如果患者方以人身損害賠償為理由向人民法院起訴，要求醫院承擔民事責任并給與賠償時，醫療糾紛案件就進入了司法程序。人民法院受理此類案件后，審判人員一般從以下四個方面考慮醫療糾紛的民事責任：醫療糾紛的主體是否為醫院的醫務人員，主體是否有過錯，是否有損害后果發生，損害后果的發生與主體的過錯之間是否有因果關系。其中，審判人員對于醫院的主體資格和確定有無損害后果發生比較容易把握，但對于醫院是否有過錯及其過錯與患者損害后果之間是否有因果關系的判定，在定案時則主要依據有關鑒定結論。

供審判人員作為定案依據的鑒定結論有兩種，一種是醫療事故鑒定結論，一種是司法鑒定結論。醫療事故鑒定結論涉及的主要是醫院的過錯是否構成醫療事故，對不夠成醫療事故的過錯并不進行評價，而且對醫療過錯與損害后果之間的因果關系到底有多大(具體比例)不作判定。這時，審判人員一般要委托有關鑒定機關對醫療糾紛案件進行司法鑒定。醫療糾紛的司法鑒定是指由司法機關委托司法鑒定機關對進入訴訟程序的醫療糾紛案件進行鑒定，以明確醫院的診療過程中是否存在差錯及差錯與患者的損害后果之間是否具有因果關系。如醫院的過錯與患者的損害后果之間存在因果關系，鑒定結論中還需說明相關的比例關系(即醫療過錯參與度)。醫療糾紛的醫療事故鑒定和司法鑒定雖有某些相同之處，但兩者的鑒定目的不同，所回答的問題不同，不能互相代替。

問題之三：精神病院內醫療糾紛案件的特殊性及其司法鑒定

在精神病院內醫療糾紛案件的司法處理過程中，司法鑒定所要解決的問題同樣是醫院是否存在過錯及過錯與損害后果之間的因果關系問題。鑒定的關鍵點之一是司法鑒定人員需說明精神病院是否有過錯，判斷的依據則主要是看醫院的醫療行為是否符合精神科診療常規。例如，一名新入院患者入院后自殺，如何判斷這一事件中醫院是否有過錯?首先，應看醫生接診后是否按照精神科病史采集、精神狀態檢查等常規履行了其職責，是否了解到患者具有自殺觀念，如了解到，是否下達了防自殺的醫囑，護理人員是否按相應的護理要求進行了護理。如果醫生未能按一般醫療常規履行其職責，在病史采集、精神檢查過程中不細致，致使患者比較明顯的自殺觀念未被發現，或者醫生下達了防自殺醫囑，但在護理過程中存在疏忽，導致患者發生自殺，應認為醫院有過錯。反之，如果患者自殺觀念隱蔽很深，病史中既沒有提供有關線索，對患者詳細的精神檢查也未能引出自殺觀念，致使醫生未能發現患者的自殺企圖，患者在正常的治療和護理過程中發生了自殺行為，則認為醫院不存在過錯。司法鑒定的另一關鍵點在于，即使醫院的診療行為存在過錯，還要評定此過錯與患者的不良后果之間有無因果關系。如果醫院的過錯與患者的不良后果之間不存在因果關系，那么，雖有過錯，醫院同樣不承擔民事賠償責任。例如，一名患者入院后，醫院對其精神疾病的診治均有不當，但患者在住院期間因突發心肌梗塞死亡，應認為醫院的不當與患者的死亡后果之間無因果關系，不應承擔相應的賠償責任。

可見，精神病院內醫療糾紛的特殊性是由精神疾病自身的規律、精神疾病患者的特殊性和精神病院診療行為的特點共同決定的。對此類醫療糾紛案件的司法鑒定并不需要鑒定精神病人是否為完全民事行為能力人，也不需要確定精神病院是否對住院患者負有監護權的問題。如果經司法鑒定，表明精神病院的診療過程存在過錯，此過錯又與患者的不良后果之間存在因果關系，那么，醫院應承擔相應的民事賠償責任。反之，如果精神病院的診療過程恰當、合理，或診療過程雖存在不當，但該不當與患者的不良后果之間不存在因果關系，醫院則不承擔民事責任。

精神病院內醫療糾紛案件既與綜合醫院內醫療糾紛案件有共性，又有其特殊性。精神病院內的醫療糾紛案件多集中于住院患者方式的自傷、自殺、他傷、他殺等事件。雖然此類案件與綜合醫院的醫療糾紛案件在性質上有所區別，但是審判人員審理這類案件與審理一般醫療糾紛案件在原則上是一致的，即判定醫院承擔民事賠償責任時需確認以下三個條件：1損害事實的存在;2醫院的醫療行為存在過錯;3過錯行為與損害事實之間存在因果關系。由此可見，精神病院對醫療糾紛案件是否承擔賠償責任并不以精神病人是否具有民事行為能力為條件，也與醫院是否應對入院患者承擔監護責任無直接關系。換言之，醫院不能因某個患者具有民事行為能力而為其不當的診療行為推脫責任，患者家屬也不能以患者不具有民事行為能力為由而要求診療行為無不當的醫院進行賠償。

參考文獻

1.劉勁松.醫療事故的民事責任.北京：北京醫科大學出版社，2000.20～26,44～73

2.劉小林，何向軍.住院精神病人發生意外的有關法律問題及處理.中國神經精神疾病雜志,2000,26(3):180