各縣(市)區(qū)人民政府，焦作新區(qū)管委會，市人民政府各部門，有關(guān)單位：

　　《焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

　　二○一一年九月三十日

　　焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

　　和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工生育保險制度，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和職工生育保險統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度實施方案的通知》(豫政辦〔2011〕26號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌的基本原則是：統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和職工生育保險政策，增強制度公平性;在基金分級管理的基礎(chǔ)上，建立市級風(fēng)險調(diào)劑金，增強保障能力;統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提升服務(wù)能力;統(tǒng)一信息管理，方便參保人員就醫(yī);強化政府責(zé)任，促進制度可持續(xù)發(fā)展。

　　第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人上年度工資收入為繳費基數(shù)。全市職工基本醫(yī)療保險采用單繳費基數(shù)繳費，即在職職工繳納基本醫(yī)療保險費，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費部分)。參保職工工資收入低于焦作市上年度在崗職工平均工資60%的，按照60%核定基數(shù);高于焦作市上年度在崗職工平均工資300%的，按照300%核定基數(shù)。

　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位的繳費比例統(tǒng)一調(diào)整為用人單位在職職工上年度工資總額的7%，在職職工繳費比例仍為本人工資收入的2%。取消《焦作市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)焦作市困難企業(yè)參加基本醫(yī)療保障實施意見通知》(焦政辦〔2003〕51號)中關(guān)于征收退休人員基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金的規(guī)定。

　　第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃賬基數(shù)和比例統(tǒng)一為：用人單位在職人員以個人繳費基數(shù)作為個人賬戶劃賬基數(shù);用人單位退休人員以本單位在職職工平均繳費基數(shù)作為個人賬戶劃賬基數(shù);關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員以全市上年度在崗職工平均工資的60%為基數(shù)作為個人賬戶劃賬基數(shù)。個人賬戶劃賬比例統(tǒng)一按在職人員45歲以下3.1%、45歲以上3.5%劃撥，退休人員按3.7%的比例劃撥。

　　第六條 參保城鎮(zhèn)職工發(fā)生醫(yī)療費用且由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)200元、85%(退休人員為90%);二級醫(yī)療機構(gòu)600元、80%(退休人員為85%);三級醫(yī)療機構(gòu)800元、75%(退休人員為80%);經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)800元、65%(退休人員為75%)。

　　第七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄按《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄2010年版》執(zhí)行;基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行;門診重癥慢性病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。

　　第九條 城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 符合醫(yī)保政策規(guī)定已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的退休人員，單位欠繳醫(yī)療保險費期間其應(yīng)享受的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇不受影響。

　　第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。其基本醫(yī)療保險費以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的60%為基數(shù)計算，按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定從征繳的失業(yè)保險金中直接劃入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的賬戶(包括單位繳費的7%和個人繳費的2%)，失業(yè)人員個人不繳費，并從參加醫(yī)保當(dāng)月起，按規(guī)定享受相應(yīng)的住院和門診待遇。

　　第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一按照我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 城鎮(zhèn)職工生育保險

　　第十三條 城鎮(zhèn)職工生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個人工商戶以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險費。國家機關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險繳費比例為本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%。

　　第十四條 女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費，由生育保險基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：200元/例;

　　(二)正常分娩：1200元/例;

　　(三)異常分娩(包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))：1400元/例;

　　(四)剖宮產(chǎn)：3000元/例;

　　(五)剖宮產(chǎn)的同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：3600元/例。

　　第十五條 符合規(guī)定的女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在產(chǎn)假期間由生育保險基金支付;產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

　　第十六條 職工實施下列計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用由生育保險基金據(jù)實支付。計劃生育手術(shù)具體包括：

　　(一)放置或取出宮腔內(nèi)節(jié)育器;

　　(二)實施輸精(卵)管絕育手術(shù);

　　(三)符合國家和省計劃生育規(guī)定，實施輸(精)卵管絕育手術(shù)后又實施復(fù)通手術(shù);

　　(四)人工終止妊娠(非醫(yī)學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠的除外)。

　　第十七條 生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用中不符合我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的費用，生育保險基金不予支付。計劃生育部門已統(tǒng)一支付計劃生育檢查費、手術(shù)費的，生育保險基金不再支付。

　　第十八條 城鎮(zhèn)職工生育保險其他相關(guān)事項均按照《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 風(fēng)險調(diào)劑金管理

　　第十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工生育保險市級統(tǒng)籌采取建立市級風(fēng)險調(diào)劑基金制度。

　　第二十條 市級風(fēng)險調(diào)劑金從市本級及縣(市)區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當(dāng)年實際征收保險費的10%。

　　第二十一條 市級風(fēng)險調(diào)劑金在市本級及各縣(市)區(qū)當(dāng)期基金支付不足、使用累計結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市)區(qū)各自上繳調(diào)劑金累計結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政予以補貼。

　　第二十二條 市級風(fēng)險調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，實行分別列賬、單獨核算。市級風(fēng)險調(diào)劑金的具體使用管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。

　　第二十三條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險工作目標(biāo)責(zé)任制。各縣(市)區(qū)政府要增強社會保險責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務(wù)，凡未完成擴面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級風(fēng)險調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。對三項保險合計收入征收超額完成目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級政府按超征收數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費補助，補助經(jīng)費由經(jīng)辦機構(gòu)按照用款項目列入每年部門預(yù)算安排。

　　第六章 經(jīng)辦流程管理

　　第二十四條 全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算方式、統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法。

　　第二十五條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。

　　第二十六條 統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的準(zhǔn)入退出機制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認(rèn)機制，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

　　第二十七條 參保人員可在全市范圍內(nèi)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療。需往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)經(jīng)二級甲等或以上定點醫(yī)療機構(gòu)或傳染病、精神病、結(jié)核病等專科定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　第二十八條 異地居住人員可在居住地選擇1—3家就醫(yī)治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，并向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第二十九條 參保人員在我市醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算協(xié)作區(qū)以外旅游、探親、出差等外出期間突發(fā)疾病需緊急住院治療的，可就近選擇當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由個人全額墊付。出院后60天內(nèi)，憑原始發(fā)票、急診證明、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細(xì)等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。其住院費用按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第七章 信息系統(tǒng)管理

　　第三十條 整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”的實施，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，建立全市集中的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理、系統(tǒng)互通、資源共享，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)參保人員在所有“兩定單位”就醫(yī)購藥“一卡通”和實現(xiàn)即時結(jié)算。

　　第八章 附則

　　第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險待遇調(diào)整應(yīng)根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金結(jié)余規(guī)模和上級規(guī)定，由人社行政部門適時調(diào)整。

　　第三十二條 本《辦法》自2011年10月1日起施行。