巴政辦[2007]43號(hào) 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《巴音郭楞蒙古自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行）》的通知 各縣市人民政府，州人民政府各部門、各單位： 州勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于《巴音郭楞蒙古自治州進(jìn)城務(wù)工人員住 院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行）》，已經(jīng)自治州人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā) 你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，遵照?qǐng)?zhí)行。 巴音郭楞蒙古自治州人民政府辦公室 二○○七年三月二十日 巴音郭楞蒙古自治州進(jìn)城務(wù)工人員 住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行） 第一條 為妥善解決進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保障問題,根據(jù)《新疆 維吾爾自治區(qū)進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(新政辦發(fā)[2006] 66號(hào)）精神，結(jié)合自治州實(shí)際，制定本辦法。 第二條 自治州行政區(qū)域內(nèi)的進(jìn)城務(wù)工人員均應(yīng)參加進(jìn)城務(wù)工人員 住院醫(yī)療保險(xiǎn)。具體范圍包括： 1、凡與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員； 2、凡在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員。 第三條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌。進(jìn)城務(wù) 工人員的用人單位按照屬地管理原則參加自治州進(jìn)城務(wù)工人 員住院醫(yī) 療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。 第四條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和個(gè)人 共同繳納，用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每月7元,個(gè)人每人每月3元。用人單 位和進(jìn)城務(wù)工人員，應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 進(jìn)城務(wù)工人員在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元。 第五條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金（以下稱 住院統(tǒng)籌基金），不設(shè)立個(gè)人賬戶。 用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)全部計(jì)入住院統(tǒng)籌基金。 第六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)住院統(tǒng)籌基金的籌集、管理和報(bào)銷， 并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第七條 住院統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶，專款專用,實(shí)行收支兩條線 管理。州縣市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政撥款 解決。州縣市審計(jì)部門定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和營(yíng)運(yùn)管 理情況進(jìn)行審計(jì)。 第八條 縣市收繳的進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按期全部繳至 州社會(huì)保險(xiǎn)管理局。州社會(huì)保險(xiǎn)管理局于當(dāng)月中旬將上 月縣市所需進(jìn) 城務(wù)工人員住院醫(yī)療費(fèi)及時(shí)撥付縣市。 第九條 住院統(tǒng)籌基金計(jì)息辦法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金計(jì)息辦法 相同。第十條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)只承擔(dān)參保人員住院發(fā) 生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 第十一條 建立勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法和 待遇標(biāo)準(zhǔn)： 1、繳費(fèi)辦法：用工期限在三個(gè)月以內(nèi)的,按用工期限一次性繳費(fèi)； 用工期限不足半年的，可按季或半年一次性繳費(fèi);用工期限半年以上的 按半年或年度一次性繳費(fèi)。 2、待遇標(biāo)準(zhǔn)：繳費(fèi)期限在3個(gè)月以內(nèi)的,每次住院醫(yī)療費(fèi)用按50% 報(bào)銷，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高報(bào)銷限額為3000元;繳費(fèi)期限在3個(gè)月以 上至6個(gè)月以內(nèi)的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按60%報(bào)銷，住院統(tǒng)籌基金累計(jì) 最高報(bào)銷限額為5000元；繳費(fèi)期限在6個(gè)月以上至12個(gè)月以內(nèi)的,每次 住院醫(yī)療費(fèi)用按70%報(bào)銷，住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高報(bào)銷限額為7000元; 繳費(fèi)期限12個(gè)月的，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按80%報(bào)銷,住院統(tǒng)籌基金累計(jì) 最高報(bào)銷限額為10000元。 第十二條 靈活就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)辦法和待遇 標(biāo)準(zhǔn)： 1、繳費(fèi)辦法：按年度一次性繳費(fèi)。 2、待遇標(biāo)準(zhǔn)：年度一次性繳費(fèi)后，每次住院醫(yī)療費(fèi)用按80%報(bào)銷， 住院統(tǒng)籌基金累計(jì)最高報(bào)銷限額為10000元。 第十三條 進(jìn)城務(wù)工人員參加自治州住院醫(yī)療保險(xiǎn)后,由所在地的 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《巴州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》。 進(jìn)城務(wù)工人員需住院治療的，持《巴州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī) 療證》在勞動(dòng)保障行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè) 人先行全額墊付，出院后持《巴州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》、 身份證原件及復(fù)印件、單位病假證明、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效發(fā)票、 明細(xì)清單、病歷首頁(yè)復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、疾病診斷證明書等到 所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)巴州境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，需經(jīng)自 治州境內(nèi)二級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)州社會(huì)保險(xiǎn)管 理局辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，出院后憑州社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的轉(zhuǎn)院證明及 相關(guān)資料（同上）到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。 參保人員非因工、非本人意愿、無(wú)明確責(zé)任人、未違反國(guó)家、自 治區(qū)法律法規(guī)規(guī)定發(fā)生的意外傷害，出院后需填報(bào)《自治州進(jìn)城務(wù)工 人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審批表》，經(jīng)州勞動(dòng)保障行政部門審批后 到所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。 第十四條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員的住院醫(yī)療保險(xiǎn)只承擔(dān)參保人員在 所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用期限內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用。 住院治療時(shí)間超過(guò)所繳醫(yī) 療保險(xiǎn)費(fèi)用期限的，住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷期限最長(zhǎng)不超過(guò)15天（含15天）。 第十五條 自治州進(jìn)城務(wù)工人員的住院醫(yī)療保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行自治區(qū)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、 診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。三個(gè)目錄 內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目不分甲乙類范圍,目錄內(nèi)的全 額進(jìn)入自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。 第十六條 用人單位未按規(guī)定參加自治州進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保 險(xiǎn)的，被招用進(jìn)城務(wù)工人員在用工期限內(nèi)因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由 用人單位按進(jìn)城務(wù)工人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。 用人單位未報(bào)銷費(fèi)用的,被招用的進(jìn)城務(wù)工人員可依法向所在地的勞動(dòng) 保障監(jiān)察部門和工會(huì)舉報(bào)，或向勞動(dòng)保障爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。 第十七條 有下列情形之一的住院統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷： 1、因本人違法行為造成的自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原 因使自身傷病而進(jìn)行治療的； 2、斗毆、吸毒造成自身傷病的； 3、因交通肇事、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的； 4、參保人員因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及女性生育、計(jì)劃生育費(fèi)用應(yīng) 按有關(guān)規(guī)定處理的； 5、享受國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的特定傳染病免費(fèi)治療政策的； 6、采取各種欺詐行為套取住院統(tǒng)籌基金的。 第十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。由自治州勞動(dòng)和社會(huì)保障局 負(fù)責(zé)解釋。