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寧波
學(xué)生不買保險申請書
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［］119號）《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的實施意見》（湘政辦發(fā)［］57號）和《長沙市人民政府辦公廳關(guān)于駐長高校大學(xué)生參加長沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（長政辦發(fā)[]22號）的文件精神及相關(guān)規(guī)定，××大學(xué)已制定了《××大學(xué)大學(xué)生參加“長沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險實施管理辦法》，本人已了解了相關(guān)文件精神，但由于的原因，自愿放棄參加大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在學(xué)校學(xué)習(xí)期間患病或意外傷害需要醫(yī)治，所發(fā)生的一切醫(yī)療費用由本人及家里負擔(dān)，與學(xué)校和市醫(yī)保中心無關(guān)。
此協(xié)議一式貳份，一份由學(xué)校“大學(xué)生醫(yī)保管理辦公室”保存，一份由學(xué)生本人保存。
××大學(xué)醫(yī)保管理辦公室（蓋章）
________年____月____日
學(xué)生（簽名）院系、年級：
本人簽名：
聯(lián)系方式：
________年____月____日
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