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寧波
醫藥費鑒定申請書模板
申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。
被申請人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區楊柳鎮新龍村談三組29號。
申請事項：
1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；
2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑒定。
事實與理由：
被申請人xx訴申請人xx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑒定（含醫療費關聯性審查）
請予準許。
此致xx市xx區人民法院
申請人：_________
日期：_________年____月____日
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