建設項目職業病危害預評價報告審核(備案)申請書

　　┌──────────┬────────────────────────────────┐
　　│　　項目名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　項目地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　項目性質　　　　│　　新建　改建　擴建　技術改造　技術引進　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┬──────┬──────────────┤
　　│　　法定代表人　　　│　　　　　　　　　　│　項目負責人│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┼──────┼──────────────┤
　　│　　聯系人　　　　　│　　　　　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┼──────┴──────┬───────┤
　　│　總投資概算（萬元）│　　　　　　　　　　│　職業衛生投資概算（萬元）│　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┴──────┬──────┼───────┤
　　│　建設單位地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　│　　　　　　　│
　　├──────────┼─────────────────┴──────┴───────┤
　　│　　設計單位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　預評價單位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────────┤
　　│　職業病危害類別　　│　　　　　　輕微　一般　嚴重　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　申請類別　　　　│　　　　　　　備案　審核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┴────────────────────────────────┤
　　│申報材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　1．申請建設項目職業病危害預評價審核或備案的公函　　　　　　　　　?。?份）　　│
　　│　　　　2．建設項目職業病危害預評價審核（備案）申請書　　　　　　　　　　　（2份）　　│
　　│　　　　3．屬于衛生部建設項目職業衛生審查范圍的證明文件（復印件）　　　　?。?份）　　│
　　│　　　　4．建設項目職業病危害預評價報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　5．職業病危害預評價機構的資質證明（影印件）　　　　　　　　　　　?。?份）　　│
　　│　　　　6．建設項目職業病危害預評價報告專家評審意見（含復核意見、專家簽名）（1份）　　│
　　│　　　　7．職業病危害預評價報告修改說明　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?份）　　│
　　│　　　　8．職業病危害預評價工作委托書（復印件）　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　9．委托申報的，應提供委托申報證明　　　　　　　　　　　　　　　　?。?份）　　│
　　├───────────────────────────────────────────┤
　　│主管部門意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　主管部門領導（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。▎挝还拢　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
　　└───────────────────────────────────────────┘