暫予監外執行審批表

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　　┃　姓名　　┃　┃性別　　┃　┃年齡　┃　┃　住址　┃　　　　　┃

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　　┃　罪名　　┃　┃　刑期　　年　　月　　日至　　年　　月　　日　┃

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　　┃　剝奪政治權利年限　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃擬暫予監外執行時間　┃　　年　　月　　日至　　年　　月　　日　┃

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　　┃家員　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃庭情　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃成況　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃簡罪　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃要事　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃犯實　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃服間　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃刑表　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃期現　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃暫執　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃予行　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃監理　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃外由　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃看拘　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃守役　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃所所　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃或意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃主機　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃管關　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃公意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃安見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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