罪犯物品保管收據

　　 罪犯物品保管收據　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 罪犯物品保管收據　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　罪犯物品保管收據

　　 （存根）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 （副頁）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　編號：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　.　　 編號：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　 編號：　　年　　月　　日

　　┏━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┓　.　　┏━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┓　 .　　┏━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┓

　　┃　　　　┃　規格　┃　計量　┃　　　┃　新舊　┃　.　　┃　　　　┃規格　┃計量　　┃　　　┃　新舊　┃　 .　　┃　　　　┃　規格　┃　計量　┃　　　┃　新舊　┃

　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃　.　　┃品名　　┃　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃　 .　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃

　　┃　　　　┃　型號　┃　單位　┃　　　┃　程度　┃　.　　┃　　　　┃型號　┃單位　　┃　　　┃　程度　┃　 .　　┃　　　　┃　型號　┃　單位　┃　　　┃　程度　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　 .　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　[　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　 [　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　 ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　 ┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　]　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　 ]　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　字　 ┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　字　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　 ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　第　 ┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　第　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　 ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　　　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　號　 ┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　號　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　 ┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　 ┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　 ┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　 ┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫　.　　 ┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫

　　┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃　.　　 ┃　　　　┃　　　　┃　　　　┃　　　┃　　　　┃

　　┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━┻━━━━┫　.　　┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━┻━━━━┫　.　　 ┣━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━┻━━━━┫

　　┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　┃保管人　┃　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃

　　┃簽名　　┃　　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃　.　　┃簽名　　┃　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃簽名　　┃　　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃

　　┗━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━┛　.　　┗━━━━┻━━━┻━━━━┻━━━━━━━━┛　.　　 ┗━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━┛

　　 說明：此份存獄政科?！　　　　　　　　　　　　　　　　　?說明：此份存（分）監區?！　　　　　　　　　　　　　　　≌f明：此份交罪犯本人保存。