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┃ 姓名 ┃ ┃ 姓名 ┃ ┃
┃(中文) ┃ ┃ (原文) ┃ ┃
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┃性別 ┃ ┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ 文化程度 ┃
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┃國籍 ┃ ┃捕前住址 ┃ ┃
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┃身份證號 ┃ ┃護照號 ┃
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┃ 護照有效期 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃原工作單位 ┃ 職務 ┃ ┃
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┃審判機關 ┃ ┃判決書號 ┃ ┃
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┃刑 種 ┃ ┃附加刑 ┃ ┃
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┃刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃關押地點 ┃ ┃入監日期 ┃ ┃
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┃ ┃ 姓名 ┃關系 ┃ 現住址 ┃ 電話 ┃
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┃家庭 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃主要 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃成員 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃主要 ┃ ┃
┃犯罪 ┃ ┃
┃事實 ┃ ┃
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┃ 健 ┃ ┃
┃ 康 ┃ ┃
┃ 狀 ┃ ┃
┃ 況 ┃ ┃
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