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寧波
社區衛生服務協議
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫生，成為甲方的服務對象。
二、甲方職責
甲方須為服務對象提供以下服務：
1．免費物理體檢（每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；
2．免費發放健康教育資料；
3．免費建立健康檔案；
4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；
5．幫助聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診；
6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；
7．聯系有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。
三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。
四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。
五、其它服務項目費用按有關收費標準執行（收費標準見附件）。
六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。
乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。
七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
_________年____月____日 ________年____月____日
丙方（蓋章）：_________
_________年____月____日
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