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寧波
工傷認定申請書范本
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
176人看過
申請人：xxx，
性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
聯系電話xxxxx.
被申請人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務聯系電話：xxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致：
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：xx
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