申請人:_________,女,______歲,______市______廠干部,住本市______路______號。
請求事項:……(應詳述事實經過,此略。)
正是基于以上事實,申請人認為______市______區人民法院作出的罰款決定有誤。請求上一級人民法院進行復議,依法變更原決定。
此致
______市______區人民法院
申請人:_____________
代書人:_________律師
_____年_____月_____日
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