原告：________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號(hào)：________________，電話：_______________。

被告一：________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號(hào)：________________，電話：_______________。

被告二：__________公司，住所地：________________，法定代表人：________________，聯(lián)系電話：_______________。

被告三：__________保險(xiǎn)公司，住所地：________________，負(fù)責(zé)人：________________，聯(lián)系電話：_______________。

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、判令被告_________、_______________公司賠償原告誤工費(fèi)_______元、護(hù)理費(fèi)_______元、交通費(fèi)_______元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_______元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_______元、后續(xù)治療費(fèi)_______元、傷殘等級(jí)司法鑒定費(fèi)_______元，共計(jì)_______元。

2、被告_________保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任；

3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

事實(shí)和理由：

______年___月___日_____時(shí)_____分許，被告_________駕駛被告_______________公司所有的_____________號(hào)轎車在_________路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受傷的交通事故。該事故經(jīng)__________縣公安交通警察大隊(duì)出具_(dá)______字[_______]第_______號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告_________應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。（見(jiàn)證據(jù)1）

_____________號(hào)轎車已在被告_________保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為_(kāi)____________________。（見(jiàn)證據(jù)2）

事故發(fā)生后，被告_________在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒(méi)有報(bào)警的情況下，用_____________號(hào)轎車與原告原告_________家屬一起將傷者原告_________送往______________醫(yī)院進(jìn)行治療___天，被告_________已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告______________骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息___個(gè)月。（見(jiàn)證據(jù)3）

原告原告_________于______年___月___日經(jīng)______________司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)_______元，自受傷之日起全休___個(gè)月。”（見(jiàn)證據(jù)4）。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

______________人民法院

具狀人：________

______年___月___日

附件：

證據(jù)1：交通事故認(rèn)定書；

證據(jù)2：保險(xiǎn)單；

證據(jù)3：醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；

證據(jù)4：______司法鑒定結(jié)論