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寧波
機動車輛投保單新
投保人：_________ 編號：_________
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險 │第三者責任險 │ 保險費合計│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險│費│保險│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費 │險 費│險 費│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險金額：人民幣（大寫） │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣（大寫） │ 電 話： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時起 │ 聯系人： │
│保險期限 個月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時止│ 開戶銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經保險公司同意│ │
│或未簽發保險單之前，不生保險效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
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