事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
A?姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
B?姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實:
當事人A由___向___行駛,當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行為,當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行為,造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
當事人簽字:A____________;?B?____________
賠償協(xié)議:
1.?當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2.?當事人A同意______日內(nèi)將當事人B車修復。
3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元(大寫);?付款情況_________。
當事人簽字:A____________?;?B____________。
說明:
1.撤除現(xiàn)場前,當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2.撤除現(xiàn)場后,協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后,當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場,或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的,應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的,另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
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