投保人：＿＿＿ 投保單號(hào)：＿＿＿
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｜ ｜ 投保財(cái)產(chǎn)項(xiàng)目 ｜ 以何種價(jià) ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 費(fèi)率（‰） ｜ 保險(xiǎn)費(fèi)（元） ｜
｜ ｜ ｜ 值投保 ｜ （元） ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 基 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
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｜ 本 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜特險(xiǎn)｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜約財(cái)｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ ｜保產(chǎn)｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜總保險(xiǎn)金額人民幣（大寫） ＄： ｜
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｜ 附 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 加 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜總保險(xiǎn)金額人民幣（大寫） ＄： ｜
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｜保險(xiǎn)責(zé)任期限自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 ｜
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｜ 特別 ｜ ｜ ｜
｜ 約定 ｜ ｜ 占用性質(zhì)： ｜
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｜投保人地址： 開(kāi)戶銀行： ｜ ｜
｜電 話： 銀行帳號(hào)： ｜ 本投保單未經(jīng)本公司簽章不發(fā) ｜
｜聯(lián) 系 人： 財(cái)產(chǎn)座落地址：＿＿＿ ｜生法律效力。 ｜
｜行 業(yè)： ＿＿＿＿＿＿ ｜ ｜
｜所 有 制： 共 個(gè)地址 ｜ ｜
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｜ 本投保人茲聲明上述 ｜ 中國(guó)人民保險(xiǎn)公司簽章 ｜
｜各項(xiàng)均屬事實(shí)，并同意以本 投保人簽章： ｜ ｜
｜投保單作為訂立保險(xiǎn)合同 ｜ ｜
｜的依據(jù)。 年 月 日｜ 年 月 日 ｜
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本保險(xiǎn)也適用于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體投保。
經(jīng)（副經(jīng)）理： 經(jīng)辦人：