行政處罰立案審批表(農(nóng)業(yè)行政處罰)

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　　│　 案件來(lái)源　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　受案時(shí)間　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 案　　由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│當(dāng)事人│ 個(gè)人 │ 姓名 │　　　　　　　│ 性別 │　　　│　　　　 年　　齡　　　　 │　　　　　　│
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　　│　　　│　　　│ 住址 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 聯(lián)系電話　　　　 │　　　　　　│
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　　│　　　│ 單位 │ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　│　 法定代表人（負(fù)責(zé)人）　 │　　　　　　│
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　　│　　　│　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 聯(lián)系電話　　　　 │　　　　　　│
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　　│　 簡(jiǎn)要案情　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　受案人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意 見　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　執(zhí)法機(jī)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　構(gòu)意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 處罰機(jī)關(guān)意見 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　備　注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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