行政處罰立案審批表(農業行政處罰)

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　　│　 案件來源　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　受案時間　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 案　　由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│當事人│ 個人 │ 姓名 │　　　　　　　│ 性別 │　　　│　　　　 年　　齡　　　　 │　　　　　　│
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　　│　　　│　　　│ 住址 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 聯系電話　　　　 │　　　　　　│
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　　│　　　│ 單位 │ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　│　 法定代表人（負責人）　 │　　　　　　│
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　　│　　　│　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 聯系電話　　　　 │　　　　　　│
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　　│　 簡要案情　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　受案人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意 見　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　執法機　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　構意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 處罰機關意見 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　備　注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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