重大經典公共問題moral reasoning (8) 醫療服務

2005.2.5

18) Those with the ability to pay should have the right to higher standards of medical care. (有支付能力的人應該有權去購買那些更高標準的醫療服務)。

選項：強烈贊同

你大概會問，為什么不能讓有能力支付費用的人去購買他們想要的，更好的醫療服務呢？因為有的人認為這違反了人人平等的原則：人和人是平等的，生命是同等可貴的，應該受到同樣的尊重和對待——這不應該受他們財富的影響。富人得到好的醫療服務，僅僅是因為他們有錢；而窮人得不到好的保障，僅僅是因為他們貧窮。看到這里，你似乎感覺人的生命和健康是以金錢來衡量的、來決定的。

大政治哲學家Michael Waltzer在他的名著《Spheres of Justice》里指出，我們應當劃分不同的、獨立的正義場域。什么意思呢？他認為就業、政治、金錢、醫療和教育屬于不同的場域(sphere)，應該按照不同的正義標準來安排資源的分配。他認為，就業應該采用英才制：由最能干的人就職；政治上，奉行政治平等和民主制；金錢，奉行自由市場；教育，應該平等分配給所有人，而專業化的高等教育則需分給有能力的人；最后，關乎我們這個題目的——醫療，應該按需分配：有需要的人獲得應得的醫療保障。Walzer認為，這些不同的場域應該是獨立的，被嚴格區分開來。在這樣一個社會里，金錢不能被用來購買教育、政治權力和醫療；同樣政治權力也不能轉化為金錢、就職和醫療。諸如此類。當然，Walzer的這種理論構想得不錯，但是根本不可能實現，因為在實踐中場域不可能完全被割裂開來。不過，涉及本題的醫療問題，Walzer主張醫療的哲學應當是按需分配。這里按需分配的背后的依據(rationale)，是人人平等：人有權獲得和所有旁人一樣的尊重和關注，而這種關注不應該受一個人掌握的資源多少影響，譬如金錢、政治權力。

很遺憾，這種哲學是我不贊同的。我認為有錢人享受更好的醫療服務是他們的權利?？梢栽O想，一個辛勤勞動的人，獲得了比一般人更高的收入。他將這些收入用來購買更好的醫療保障，難道不是他的權利？這種對他勞動的回報，難道是不正當的么？同樣，醫院難道不能為出價更高的人提供更好的服務么？并不是說醫院、醫生應該僅僅計較金錢，為富人工作，而是說，提供更好的服務往往需要更多的資金成本，有富人愿意承擔這些成本，我們為什么要拒絕呢？當富人期望在病房里添置一臺電視，并且愿意承擔費用，我們為什么要拒絕呢？

對于這個問題，我又要回到諾齊克。他從康德傳統出發，相信人人平等，天生便應得到同等的尊重和關懷，擁有不可剝奪的權利。然而，要尊重一個人，就必須尊重他的選擇，尊重他選擇的權利，允許他按照自己的追求生活。市場上出現了買方和賣方，我們假設一方是病人，一方是醫生，病人愿意出更高的價錢，而醫生愿意提供更好的服務，一方給予金錢、另一方面提供服務，二者交易，兩廂情愿，同他人何關？社會、國家為何要干涉這兩方的選擇？諾齊克說，這樣的交易，是所謂的”capitalist act between consenting adults”——成人之間自愿的資本交易行為，乃是他們自由的權利。要尊重一個人，我們就不得不尊重兩方的這種私人交易。

把問題拓展一下，我們發現，生活中許多的交易都是和健康有關的，換言之，都多多少少和生命的維持有關。譬如健康飲食、運動設施、公共設施、健康補品、資訊（如上網查看健康信息）、更健康的生活區（如無污染的鄉村、海邊），諸如此類。其他條件相等之下，擁有這些資源的人恐怕要比不擁有這些資源的人活得更長。如果要限制富人購買更好的醫療服務，那么是不是也應該限制他們取得這些資源呢？我們在那里劃上分界線呢？這是個無法回答的問題。

應該允許一個人通過自己的努力改變自己的生活狀況、質量。這是尊重人的選擇，讓人為自己負責。一個無所事事，終日酗酒的人，在從事這些行為的時候，便因為自己負責。而一個通過辛勤的努力，創造了財富，改變了自己生活狀況的人，也應該有權享受自己的勞動果實。

我們也可以把羅爾斯、德沃金等人考慮的機會平等算進來。有的人天生智商高，因此賺了很多財富；有的人繼承了大量遺產；有的人天生智障，因而貧窮；還有的人天生殘疾，甚至有先天疾病，需要大量的生活醫療費用；若果要考慮人的平等，那么我們應該消除這些因素所產生的對個人財富的影響，那么個人就無法通過他們不應得(do not deserve)的財富來購買昂貴的醫療服務了。這時，我們可以引用或者德沃金的保險制度——放到現實語境，則是再分配制度：對富人繳遺產稅；對先天殘疾或有疾病的人給予特別的補助；此外，引用羅爾斯的差異原則(difference principle)，確保富人致富必須建立在對窮人絕對福利的提高之上——這樣，當富人有能力支付更好的醫療服務時，窮人也有能力支付更好的醫療服務：因為富人創造的財富，通過羅爾斯的差異原則，被分配給了窮人，提高了后者的絕對經濟水平。把這些措施納入我們的制度，便使人們有權購買更高標準的醫療服務這個命題，在倫理上變得更有說服力。

總體而言，我是強烈贊同命題中的主張的。

結果：把我向右推往 經濟右派