“強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保障機(jī)制不僅可以減少醫(yī)患之間的矛盾和沖突、改善醫(yī)療環(huán)境，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)患和諧，有利于醫(yī)療事業(yè)的正常順利發(fā)展。”

法制網(wǎng)記者 廉穎婷 法制網(wǎng)實(shí)習(xí)生 魏 霄

　　北京朝陽醫(yī)院孕婦死亡事件，將本就緊張的醫(yī)患關(guān)系又蒙上一層陰影。
　　“強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保障機(jī)制不僅可以減少醫(yī)患之間的矛盾和沖突、改善醫(yī)療環(huán)境，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)患和諧，有利于醫(yī)療事業(yè)的正常順利發(fā)展。”近日，北京化工大學(xué)文法學(xué)院教授龔賽紅這樣向法制日報(bào)記者呼吁。
　　作為研究醫(yī)療侵權(quán)的專家，龔賽紅一直進(jìn)行著一項(xiàng)名為《強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的可行性分析》課題研究。據(jù)了解，該分析報(bào)告目前已提交衛(wèi)生部。
　　醫(yī)療糾紛：剪不斷理還亂
　　在侵權(quán)損害賠償案件中，醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償被公認(rèn)為侵權(quán)損害賠償中的難點(diǎn)。
　　龔賽紅認(rèn)為，這主要是由于兩個(gè)方面的原因，首先是醫(yī)療損害的因果關(guān)系難以確定；其次，醫(yī)療損害賠償的數(shù)額難以確定。前者主要由于醫(yī)療行為的特殊性導(dǎo)致的，這種特殊性是因?yàn)樯矬w的不確定性和患者本身的不可預(yù)測性，使得醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性，也使醫(yī)療損害的因果關(guān)系不容易確定；而后者主要是因?yàn)獒t(yī)療損害賠償相關(guān)法律法規(guī)的不完善。
　　北京英島律師事務(wù)所律師許昭霞表示，醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)療專業(yè)問題，法官難以從雙方的證據(jù)材料直接判斷醫(yī)院醫(yī)療行為有無過錯的結(jié)論，進(jìn)而作出判決，而要依賴相關(guān)鑒定，包括醫(yī)療事故鑒定或者司法鑒定，使得案件較其他的侵權(quán)損害賠償至少多了鑒定的環(huán)節(jié)。
　　而醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系鑒定，是醫(yī)學(xué)專家或者法醫(yī)根據(jù)雙方提供的材料，結(jié)合自身的知識作出的判斷。這個(gè)判斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致很多案件不同的鑒定機(jī)構(gòu)會得出不同的鑒定結(jié)論，有時(shí)結(jié)論可能會完全相反，也給法庭審理帶來困難。
　　許昭霞舉了這么一個(gè)案例：一位中年男子因?yàn)閻盒摹I吐、頭暈到醫(yī)院看急診，醫(yī)院給患者進(jìn)行檢查，心電圖提示高鉀，查血鉀提示低鉀，接診的醫(yī)生輕信化驗(yàn)結(jié)果，忽視了心電圖提示，給患者補(bǔ)鉀，結(jié)果患者死亡，死因是高鉀所致。
　　“這個(gè)案子歷時(shí)3年，先是由案發(fā)當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定，結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，接著市醫(yī)學(xué)會又鑒定，結(jié)論為構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任。患者家屬不服，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該為此承擔(dān)百分之百的責(zé)任。此案目前還在申請進(jìn)行司法鑒定階段。”許昭霞說。
　　“醫(yī)療糾紛最大的難點(diǎn)在于，目前的醫(yī)院衛(wèi)生體制有問題。”北京松濤律師事務(wù)所律師耿欣說。
　　現(xiàn)在還沒有把不同性質(zhì)和等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)分對待和管理，適用不同的法律法規(guī)和責(zé)任承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)行體制對三級甲等醫(yī)院和公社衛(wèi)生所的要求是完全一樣的，忽視了它們在設(shè)備、技術(shù)、醫(yī)生資歷、患者所付費(fèi)用方面的差別，這樣就使得三甲醫(yī)院的責(zé)任過輕。
　　耿欣曾代理過一個(gè)案子，患者為回族，血型為A2B，是AB血型中的一種亞型。在第一次輸血時(shí)，北京醫(yī)院按AB血型配血后進(jìn)行輸血。但每次輸血后患者都會產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，如發(fā)高燒等。北京醫(yī)院在這種溶血反應(yīng)特別強(qiáng)烈的情況下一直沒有為他做亞型檢驗(yàn)，始終為他輸?shù)氖茿B型血，一共輸了15次。后來在與協(xié)和醫(yī)院的會診中發(fā)現(xiàn)該病人的血型是A2B亞型血，才發(fā)現(xiàn)輸錯了血，最后患者死亡。患者家人告上法庭后，北京醫(yī)院堅(jiān)持沒有責(zé)任，因?yàn)槟壳暗姆ㄒ?guī)并沒有規(guī)定醫(yī)院必須做亞型檢驗(yàn)。
　　“這就是目前的醫(yī)療法規(guī)問題，它給初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三甲醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)是同樣的，初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)技術(shù)設(shè)備，做不了復(fù)雜的檢驗(yàn)，但是北京醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，技術(shù)設(shè)備、醫(yī)生資歷方面都遠(yuǎn)優(yōu)于三甲醫(yī)院，沒有做血液亞型檢驗(yàn)就是失職，最后法院判決北京醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任。”耿欣說。
　　如果把兩類不同功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在賠償問題上區(qū)分開來，也就是我們所說的“權(quán)利義務(wù)相一致”，這樣就避免了國家為保護(hù)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)過低，而使花錢購買較好醫(yī)療服務(wù)的患者得不到更高標(biāo)準(zhǔn)的賠償。
　　法律適用：侵權(quán)賠償雙軌制
　　當(dāng)下，醫(yī)療訴訟中出現(xiàn)的普遍問題當(dāng)數(shù)法律適用問題。
　　目前，我國關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的賠償實(shí)行的是“雙軌制”，即，醫(yī)療事故損害賠償適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，一般醫(yī)療賠償適用《民法通則》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《司法解釋》)。二者在賠償標(biāo)準(zhǔn)、賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等方面有很大區(qū)別。
　　雙軌制導(dǎo)致的后果是：患者的人身權(quán)利遭受醫(yī)療過錯行為同等損害，卻享受不同等的賠償待遇；構(gòu)成醫(yī)療事故應(yīng)當(dāng)是侵犯患者人身權(quán)利案件中后果最嚴(yán)重的情形，但按照條例獲得的賠償卻不是最高的。這也直接導(dǎo)致了醫(yī)療侵權(quán)賠償糾紛處理復(fù)雜化。
　　“例如一個(gè)患者在醫(yī)院死亡，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛，賠償數(shù)額上就存在較大爭議。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定沒有死亡賠償金，而《司法解釋》則有。比照2007年的賠償標(biāo)準(zhǔn)，單死亡賠償金一項(xiàng)，雙方就相差近四十萬元。”許昭霞說。
　　龔賽紅認(rèn)為，《司法解釋》導(dǎo)致了醫(yī)療損害賠償訴訟的雙軌制。
　　構(gòu)成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療損害肯定比不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害嚴(yán)重得多，但根據(jù)條例的規(guī)定，其判決賠償金額較低；而不構(gòu)成“醫(yī)療事故”的醫(yī)療損害相對較輕，卻可以適用人身損害賠償?shù)慕忉專@得較高的賠償額。這就導(dǎo)致兩類案件的受害人在權(quán)利救濟(jì)上受到不合理的差別待遇，違反了公平、公正的原則，影響了司法的效率和權(quán)威。
　　因此，患者一般都是提起人身損害賠償訴訟，實(shí)際上將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》架空了。
　　“雙軌制破壞了國家法制的統(tǒng)一，影響了法律的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。”龔賽紅說。
　　法學(xué)界普遍認(rèn)為，比較各種法律的適用，侵權(quán)行為法可謂處理醫(yī)療損害賠償最為恰當(dāng)?shù)姆伞?br/>　　中國人民大學(xué)法學(xué)院教授楊立新表示，“在侵權(quán)責(zé)任法中，應(yīng)當(dāng)專門建立一章醫(yī)療事故責(zé)任的問題。在原來的官方草案中，還沒有這個(gè)規(guī)定。但在專家建議稿中，差不多都有這樣的規(guī)定。只有在侵權(quán)法中明確規(guī)定醫(yī)療事故責(zé)任的規(guī)則，才能夠避免行政法規(guī)和行政規(guī)章偏袒醫(yī)院一方的嫌疑。在專家建議稿中都提出了詳細(xì)意見。”
　　“侵權(quán)責(zé)任法對解決目前醫(yī)療損害賠償‘雙軌制’的問題是有作為的。通過立法統(tǒng)一賠償依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療損害賠償中普遍出現(xiàn)的鑒定的問題，通過立法也可以得到解決。”許昭霞說。
　　醫(yī)療鑒定：鑒定者負(fù)何責(zé)任
　　在醫(yī)療損害賠償?shù)陌讣校t(yī)療鑒定結(jié)果無疑至關(guān)重要。“目前醫(yī)療鑒定存在的問題，主要在于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的地域限制和不用承擔(dān)法律責(zé)任。”耿欣說，首先要把醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)獨(dú)立出來，打破地域限制；其次，要建立鑒定人員的責(zé)任體制。按照目前規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)不承擔(dān)法律責(zé)任，沒有責(zé)任約束。
　　法院和醫(yī)院在地點(diǎn)上是固定的，一審、二審法院與被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處在同一行政區(qū)域內(nèi)，鑒定機(jī)構(gòu)的選擇也受到地域限制，容易造成司法不公。
　　“其實(shí)目前最高人民法院已經(jīng)放開了除醫(yī)療之外的其他鑒定機(jī)構(gòu)的地域限制，如果對醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的地域限制也能放開，有利于保障鑒定結(jié)果的公正客觀。”耿欣說。
　　此外在訴訟過程中，律師針對病歷中一些問題要求鑒定機(jī)構(gòu)回答時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)往往不回答，同時(shí)不說明拒絕原因，這都使得患者難以通過醫(yī)療鑒定提出訴訟請求、主張權(quán)利。當(dāng)然，這里面也有醫(yī)療訴訟特殊性的問題，醫(yī)療訴訟本身專業(yè)性太強(qiáng)，有時(shí)醫(yī)院的責(zé)任并不如患者認(rèn)定的那樣，但是患者往往無法理解鑒定結(jié)果，這也是醫(yī)療鑒定導(dǎo)致患者不滿的一個(gè)原因。
　　目前的醫(yī)療鑒定中，損害程度確定的一個(gè)難點(diǎn)在于，醫(yī)療事故鑒定評殘往往無法確定具體傷害程度。比如除非身體某一器官完全失去功能才能做出事故鑒定，如果這一器官雖然受到了某種程度的損害，但是尚未完全喪失功能，在這種情況下，鑒定機(jī)構(gòu)不會認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故。
　　“用我們的行話來說就是只有到了失代償期、癥狀明顯時(shí)才能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，在代償期內(nèi)的癥狀無法進(jìn)行鑒定。”耿欣說。
　　種種問題，使得醫(yī)患糾紛始終是社會難點(diǎn)問題。如何找一個(gè)平衡點(diǎn)，來平衡雙方的利益關(guān)系？
　　“侵權(quán)行為法所做的事情就是在這兩個(gè)權(quán)益平衡之間畫條界線。”
　　龔賽紅表示，在侵權(quán)行為法中，這條界線就是歸責(zé)原則和免責(zé)條件的確定。在我國，侵權(quán)法的一般歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則，即只有當(dāng)行為人有過錯時(shí)，才有責(zé)任對其行為給他人所造成的損害給予賠償，如果沒有過錯，即使造成了對他人的損害，也無需承擔(dān)責(zé)任。
　　耿欣建議，醫(yī)生的治療具有探索性，本身有風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該予以支持，但更應(yīng)該建立一種既能保護(hù)醫(yī)生的探索性醫(yī)療，又能對醫(yī)生的治療行為予以規(guī)范的制度。同時(shí)，引入淘汰機(jī)制來管理醫(yī)生個(gè)體，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，適當(dāng)追究其醫(yī)療責(zé)任。
　　強(qiáng)制保險(xiǎn)：建立風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制
　　事實(shí)上，醫(yī)療糾紛給醫(yī)院和醫(yī)生也帶來很大困擾。一方面是患者高額索賠；同時(shí)，對于某些患者或其家屬的糾纏，醫(yī)院也不勝其煩。
　　因此，醫(yī)院通常想方設(shè)法保護(hù)醫(yī)生，同時(shí)為了避免承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)療界實(shí)施“防衛(wèi)性醫(yī)療”，如選擇病人、過度檢查等，不僅病人的權(quán)益無法保障，更影響了醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。
　　“目前所有賠償都是針對醫(yī)院而不是針對醫(yī)生個(gè)人，醫(yī)院在保護(hù)自己的同時(shí)也開脫了醫(yī)生的責(zé)任。目前北京地區(qū)還沒有因?yàn)獒t(yī)療過錯而被停職的醫(yī)生，不能淘汰不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，也無法保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。”耿欣說。
　　楊立新建議，“為了醫(yī)療事業(yè)順利發(fā)展，不受醫(yī)療事故損害的過分負(fù)擔(dān)的影響，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司投保，交了保險(xiǎn)金之后，出現(xiàn)事故后，由保險(xiǎn)公司賠償，醫(yī)院就可以將賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)推給保險(xiǎn)公司。這是一個(gè)根本解決問題的方法。現(xiàn)在這方面我們還沒有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。
　　龔賽紅也表示，解決這個(gè)問題較為有效的辦法是：建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。
　　由保險(xiǎn)公司向患者支付賠償；另外，因保險(xiǎn)公司一般沒有醫(yī)療專業(yè)知識，無法確定保險(xiǎn)理賠，所以需要一個(gè)專業(yè)的中介機(jī)構(gòu)來處理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠問題。
　　目前，北京、上海、天津都設(shè)立了專業(yè)的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠。使醫(yī)院和醫(yī)生從醫(yī)療糾紛中解脫出來。
　　但據(jù)記者了解，目前醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界都認(rèn)為應(yīng)該立法，而衛(wèi)生部始終沒有相關(guān)建議，只在去年11月發(fā)過一個(gè)文件，稱加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，并沒有提及強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)問題。
　　對于眼下備受關(guān)注的醫(yī)改，龔賽紅同時(shí)也認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的癥結(jié)是損害賠償，其中很大一部分是醫(yī)療費(fèi)。如果醫(yī)療費(fèi)由政府負(fù)擔(dān)，患者方自然會減弱在這方面的動力。另外，由政府負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，會減少很多因?yàn)楦恫黄疳t(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。一個(gè)理想的醫(yī)改藍(lán)圖是：強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用，人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。既能防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，又能保障國民享有基本醫(yī)療服務(wù)。
　　“這樣的醫(yī)改對減少醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)療侵權(quán)賠償會有一定的積極作用。”龔賽紅說。