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()ΧΧ字第ΧΧ號
根據ΧΧ省ΧΧ市(縣)ΧΧ戶籍管理機關ΧΧ年Χ月Χ日檔案記載(或ΧΧ單位公務人員檔案記載或知情人ΧΧ提供的材料),茲證明ΧΧΧ,男(或女)于Χ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父親是ΧΧΧ,ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。
ΧΧΧ于ΧΧ年Χ月Χ日被收養。養父是ΧΧΧ,養母是ΧΧΧ。收養公證書(或收養證)的編號是ΧΧΧΧΧΧ。
中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ΧΧ年Χ月Χ日
注:本證明適用于當事人系被人收養的情況。
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