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│ 案由 │ │
│ │ │
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│ 被取證人│姓名或者名稱│ │ 法定代表人│ │
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│ │ 地址 │ │ 電話│ │
│ │ │ │ │ │
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│序號│ 被抽樣取證物品名稱│ 規(guī)格型號│ 數(shù)量│ 備 注 │
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│被取證人簽章: 取證執(zhí)行人簽章: │
│ │
│ 年 月 日│
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