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│ 企業集團名稱 │ │
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│ 企業集團簡稱 │ │
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│ 母公司名稱 │ │
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│ 母公司住所 │ │
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│ 申 請 │ │
│ 注 銷 │ │
│ 原 因 │ │
├────────┴───────────────────────────┤
│母公司蓋章: │
│ │
│ │
│ │
│母公司法定代表人簽字: 指定代理或委托代理人簽字: │
│ │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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│ 編 號 │ │ 核準日期 │ │
├──┬─────┼──────────┼──┬──────┼────────┤
│交證│ 簽 字 │ │收證│ 簽 字 │ │
│ 人 ├─────┼──────────┤ 人 │ │ │
│ │ 日 期 │ │ │ │ │
│ ├─────┼──────────┤ ├──────┼────────┤
│ │ 電 話 │ │ │ 日 期 │ │
├──┴─────┼──────────┼──┴──────┼────────┤
│ 領《通知書》人 │ │ 領《通知書》日期 │ │
├────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ 歸 檔 日 期 │ │ 歸 檔 人 │ │
├────────┼──────────┴─────────┴────────┤
│ 歸 檔 情 況 │ │
├────────┼─────────────────────────────┤
│ 備 注 │ │
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