廣州市發布煙草廣告申請表

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　　│　　　申請單位　　　│　　　　　　　　　　　　　│　 聯系人　 │　　　　　　　　　│

　　│　　　（蓋章）　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　主辦單位　　　│　　　　　　　　　　　　　│　電　 話　 │　　　　　　　　　│

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　　│　　　廣告經營　　　│　　　　　　　　　　　　　│　營業執照　│　　　　　　　　　│

　　│　　　 許可證　　　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　發布地點　　　│　　　　　　　　　　　　　│　發布形式　│　　　　　　　　　│

　　│　　　（范圍）　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　規　 格　　　 │　　　　　　　　　　　　　│　廣告名稱　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　發布期限　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│提供證明文件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│1、營業執照（廣告主、廣告經營者、場地方）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│2、廣告樣稿（彩圖）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│3、場地協議（核對原件）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│4、廣告合同（核對原件）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│5、商標注冊證；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│6、發布燈箱現場照片；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│7、其他相關證明文件。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　經　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　辦　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　見　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　處　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　室　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 領導 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　見　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│發布許│　　　　 發證日期　　　　 │　　　 證　　　　號　　　 │　　　領證人　　　│

　　│ 可證 ├─────────────┼─────────────┼─────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 穗工商煙廣管〔　 〕　號　│　　　　　　　　　│

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　　│備　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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