業主委員會備案申請表

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　　│　業主委員會名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　 主任姓名　　　 │　　　　　　　│業權│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 委員人數 │　　　│

　　├──────────┼───────┤性質├─────────────────┤　　　　　│　　　│

　　│　　副主任姓名　　　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│

　　├──────────┼───────┤　　├─────────────────┤　　　　　│　　　│

　　│　　副主任姓名　　　│　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│

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　　│　業主委員會地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　 開發建設單位　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　 物業類型　　　　　　 │　　　　　│

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　　│物業管理單位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│物│房屋座落│　　　　　　　│　　　　　　所屬街道、居委會　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│

　　│業│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│

　　│管├────┼───────┴────────────────────┴─────────────┤

　　│理│四至范圍│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│區│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│域├────┼───────┬──────────────┬─┬─────────────────┤

　　│　│總建筑　│　　　　 ㎡　 │總套數　　　　　　　　　　　│　│　　　　套　　　　　　　　　　　　│

　　│　│面積　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　├────┼───────┼──────────────┼─┼─────────────────┤

　　│　│入伙時間│　　　　　　　│入住率　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　 %　　　　　　　　│

　　│　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│業│完成選舉時間　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│主├────────────┼──────────────────────────────────┤

　　│大│參加大會應到票權數　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│會├────────────┼──────────────────────────────────┤

　　│會│實到票權數　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│議│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│情│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│況│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│會議作出決定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│1、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　業主委員會委員情況表　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　 姓 名　　│ 性別 │出生年月│政治面貌│ 戶籍 │ 工作單位及職務、職稱 │ 聯系電話 │

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　備案人　　　│本人受業主委員會委托提交以上材料，并保證真實。　　　　　　　　│

　　│　　　說 明　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　 業主委員會主任（簽字）：　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日 │

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　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　社區工作站　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│（居民委員會）意見│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　經辦人：（簽章）　　　　│　　　　負責人：（簽章）　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　 年　 月　　日│

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　　│　 備案機關意見　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　│　　經辦人：（簽章）　　　　│　　　　　 負責人：（簽章）　　 │

　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　年　 月　 日　│　　　　　　　　　　年　 月　 日│

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