上海市企業合同信用評價信息表

　　申請單位（蓋章）　　
　　組織機構代碼
　　聯　　系　　人
　　聯　系　電　話
　　申　請　日　期　　　　年　　月　　日
　　
　　本單位申請參加　　　 年度合同信用評價。
　　我們承諾，在申請合同信用評價中所提交的證明材料是真實的，復印件與原件是一致的，并對因材料虛假所引發的一切后果負法律責任?！　?br />　　
　　
　　
　　
　　
　　一、上海市企業合同信用評價信息表
　　1、企業基本情況
　　2、企業合同管理情況
　　3、合同履約能力
　　4、合同履約狀況
　　5、合同履約狀況基礎數據表
　　6、企業社會信譽
　　
　　二、附件
　　1、企業法人營業執照復印件（如果是企業自行復印營業執照，應當加蓋公章，并標明復印件與原件一致）
　　2、企業合同管理工作總結
　　3、企業合同管理制度（復印件一套并加蓋公章）
　　4、最近兩個會計年度資產負債表、利潤表、現金流量表（復印件一套并加蓋公章）
　　5、社會信譽有關證書（復印件一套并加蓋公章）
　　一、企業基本情況
　　

　　┌───────────┬──────────────────────────────┐
　　│企業全稱　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────────────────────┤
　　│注冊地址　　　　　　　│　　 上海市　　　　區　　　　 路　　　　號（弄）　　 室　　 │
　　├───────────┼──────────────────────────────┤
　　│經營地址　　　　　　　│　　 上海市　　　　區　　　　 路　　　　號（弄）　　 室　　 │
　　├───────────┼─────────┬──────┬─────────────┤
　　│法定代表人　　　　　　│　　　　　　　　　│企業負責人（│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│經理、廠長）│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼─────────┼──────┼─────────────┤
　　│注冊資本　　　　　　　│　　　　　　　萬元│企業類型　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼─────────┼──────┼─────────────┤
　　│成立日期　　　　　　　│　　　　　年 月 日│企業注冊號　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├─┬─────────┴─────────┴────┬─┼─────────────┤
　　│經│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│主│　　　　　　　　　　　　　│
　　│營│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│營│　　　　　　　　　　　　　│
　　│范│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│業│　　　　　　　　　　　　　│
　　│圍│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│務│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├─┴──────────────┬─────────┼─┴────┬────────┤
　　│企業主營業務所屬行業　　　　　　│　　　　　　　　　│在職員工　　│　　　　　　　人│
　　├──────┬─────────┴─────────┴──────┴────────┤
　　│企業規模　　│　　　　　特大型　 大型　　中型　　小型　　不劃型　　　　　　　　　　 │
　　└──────┴───────────────────────────────────┘
　　

　　本頁填表說明：
　　1、注冊地址、法定代表人、注冊資本、企業類型、成立日期、企業注冊號、經營范圍，以企業法人工商營業執照內容為準填報；
　　2、主營業務內容根據企業最近一年經營狀況如實填報；
　　3、企業主營業務所屬行業按照統計局行業劃分標準填列；企業規模根據統計局劃分標準填列。
　　
　　二、企業合同管理情況
　　

　　┌───┬───────────────────────────────────────┐
　　│企業已│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│建立的│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│合同管│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│理制度│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│內 容 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴────────────┬──────────────────────────┤
　　│企業合同管理部門　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬────────────┴─────┬─────────┬──────────┤
　　│企業合│　　　　　　　　　　　　　　　　　人│其中：受過正規培訓│　　　　　　　　　人│
　　│同管理│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 具有崗位資質　 │　　　　　　　　　　│
　　│人 員 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├───┼──────────────────┴─────┬───┼──────────┤
　　│合同示│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│2002年│以份數計：　　　　 %│
　　│范文本│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 │度合同├──────────┤
　　│使用種│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│示范文│以金額計：　　　　 %│
　　│　類　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│本簽約│　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　率　│　　　　　　　　　　│
　　├───┼──────┬─────────────────┴───┼──────────┤
　　│違 規 │ 有 無　　　│　　　　 被司法機關認定的無效合同　　　　 │　　 有 無　　　　　│
　　│合 同 │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　└───┴──────┴─────────────────────┴──────────┘
　　

　　本頁填表說明：
　　1、　　　　　 ，　　　　 。
　　2、“受過正規培訓具有崗位資質”包括取得律師、法律顧問資格，法學學士以上資格，合同管理相關知識培訓并取得證書。
　　3、保留小數點后2位數字。
　　
　　三、合 同 履 約 能 力
　　

　　┌───────────┬──────────────┬──────────────┐
　　│　　　　指 標　　　　 │　　　　　 2001年　　　　　 │　　　　　 2002年　　　　　 │
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│資產負債率　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│速動比率　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│現金流動負債比　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│總資產報酬率　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│凈資產收益率　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│營業收入增長率　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│逾期賬款比率　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼──────────────┤
　　│逾期借款比率　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───────────┴──────────────┴──────────────┘
　　

　　本頁填表說明：
　　1、資產負債率=（年末負債總額/年末資產總額）×100％；
　　2、速動比率=（流動資產-存貨）/流動負債×100％；
　　3、現金流動負債比=經營活動現金流量凈額/流動負債×100％；
　　4、總資產報酬率=（利潤總額＋財務費用）/平均資產總額×100％；
　　5、凈資產收益率=凈利潤/平均凈資產×100％；
　　6、營業收入增長率=（本年營業收入總額-上年營業收入總額）/上年營業收入總額×100％；
　　7、逾期賬款比率=逾期未還賬款額/應付賬款×100％；
　　其中逾期未付賬款是指年末應付賬款中到期應付未付的款項；
　　8、逾期借款比率=逾期未還借款/（長期借款＋短期借款）×100％；
　　9、隨本表提供企業二年的《資產負債表》、《利潤表》和《現金流量表》復印件一套；
　　10、各項指標數據保留小數點后2位數字，有關財務數據請有關財務人員協助填寫。
　　四、合 同 履 約 狀 況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
　　單位：%
　　

　　┌──────────────────────┬─────────┬────────┐
　　│　　　　　　指　　　　　　　 標　　　　　　 │　　　2001年　　　│　　 2002年　　 │
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同履約率（按金額計算）　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同履約率（按份數計算）　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同變更率（按金額計算）　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同變更率（按份數計算）　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同履約率變動指數（按金額計算）　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同履約率變動指數（按份數計算）　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┼─────────┼────────┤
　　│合同簽約率　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　└──────────────────────┴─────────┴────────┘
　　

　　本頁填表說明：
　　1、 合同履約率是指扣除對方違約、不可抗力因素后的凈履約率；
　　合同履約率=全年實際履行合同/（全年到期應履行合同—因對方違約、不可抗力未履行合同）；
　　2、 合同變更率=因企業自身原因（非不可抗力）變更合同/全年到期合同；
　　4、合同履約率變動指數=本年合同履約率/上一年合同履約率；
　　5、 合同簽約率=書面合同簽約金額/（書面合同簽約金額＋非書面合同交易金額）；
　　6、各項指標數保留小數點后兩位數字。
　　
　　五、合同履約狀況基礎數據表
　　

　　┌───┬───┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
　　│ 年份 │合同種│　2002年簽訂　│　2001年結轉　│2002年未到期合│2002年履行完畢│2002年未履約數│
　　│　　　│　類　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　同　　　│　　　數　　　│　 （應履）　 │
　　│　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　│　　　├───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┤
　　│　　　│　　　│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│
　　│　　　│　　　│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│
　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│2002年│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務采購│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務銷售│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│其他業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│　務　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┤
　　│　　　│合同種│2002年總變更數│2002年因自身原│2002年因對方原│2002年不可抗力│2002年其他原因│
　　│　　　│　類　│　　　　　　　│　 因變更數　 │　 因變更數　 │　　變更數　　│　　變更數　　│
　　│　　　│　　　├───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┤
　　│　　　│　　　│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│
　　│　　　│　　　│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務采購│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務銷售│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│其他業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│　務　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　├───┼───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┤
　　│ 年份 │合同種│　2001年簽訂　│　2000年結轉　│2001年未到期合│2001年履行完畢│2001年未履約數│
　　│　　　│　類　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　同　　　│　　　數　　　│　 （應履）　 │
　　│　　　│　　　├───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┼───┬───┤
　　│　　　│　　　│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│ 份數 │金額（│
　　│　　　│　　　│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│　　　│萬元）│
　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│2001年│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務采購│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│主營業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│務銷售│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
　　│　　　│其他業│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　│　　　│　務　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│
　　├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┤
　　│ 應付賬款賬齡 │　 1個月內　　│　 1-3個月　　│　 3-6個月　　│　 6-12個月　 │　 1年以上　　│
　　├───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
　　│金額（該欄請財│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│務部門協助填寫│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　?。　　々Α　　　　　　々Α　　　　　　々Α　　　　　　々Α　　　　　　々Α　　　　　　々?br />　　└───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
　　

　　
　　六、企 業 社 會 信 譽
　　

　　┌──┬────────────┬───────────┬─────────────┐
　　│企　│　 榮譽稱號、獎勵名稱　 │　　　 授予單位　　　 │　　　　 授予時間　　　　 │
　　│業　├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│優　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　年 月 日　　　　│
　　│良　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│信　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│譽　├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　年 月 日　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　 年 月 日　　　 │
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│企業│　　　 被查處內容　　　 │　　　 查處單位　　　 │　　　　 查處時間　　　　 │
　　│不良├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│信譽│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　 年 月 日　　　 │
　　│　　├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　 年 月 日　　　 │
　　│　　├────────────┼───────────┼─────────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　 年 月 日　　　 │
　　└──┴────────────┴───────────┴─────────────┘
　　

　　本頁填表說明：
　　1、優良信譽主要包括：企業已在國內外所獲得的商譽，包括馳名商標和著名商標等；企業在上一年度，所獲得的銀行信用、稅務信用、財務會計信用和國資經營信用評級、產品和質量信得過、物價和計量信得過、稅務和財務檢查評比獎勵等，各級政府部門和行業協會給予企業誠信經營方面的獎勵；
　　2、不良信譽主要包括：企業不正當競爭，納稅拖欠，財務會計、統計、物價和環保違規等，由各級政府部門和行業協會對企業不誠信經營活動所進行的查處情況；
　　3、企業優良信譽填報事項要附有關證書復印件一份。評估機構評價情況表（由評估機構填寫）
　　

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　　│項目受│受理情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　├──────────────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│受 理 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│受理日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼──────────────────────────────────────┤
　　│實地核│核實情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　實　├──────────────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│核實人員：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│核實日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼──────────────────────────────────────┤
　　│分析評│分析情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　價　├──────────────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│分析人員：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│分析日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├──────┬────────┬──────┬───────────────┤
　　│　　　│評價指數　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　│審核情況：　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│評估報│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　告　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│審 核 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│審核日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　│復核情況：　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├──────┴────────┴──────┴───────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│復 核 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│復核日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├──────┬────────┬────────────┬─────────┤
　　│　　　│審批意見：　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├──────┴────────┴────────────┴─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│審 批 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│審批日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴──────────────────────────────────────┘