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│ 此框內容由專利局填寫 │
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│(5)實用新型名稱 │ │(1)申請號(實用新型) │
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│ │ │(2)分案 提交日 │
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│(6)發明人 │ │(3)申請日 │
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│ │ │(4) │
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│(7)申請人 │姓名或名稱(代表) 國籍或所在地國家 │
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│ │郵政編碼 地址 聯系人姓名 │
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│ │姓名或名稱 國籍或所在地國家 │
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│ │曲政編碼 地址 │
├─────────┼────────────────────────────────────┤
│ │姓名或名稱 國籍或所在地國家 │
├─────────┼────────────────────────────────────┤
│ │郵政編碼 地址 │
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│(8)專利代理機構 │名稱 代理機構代碼 │
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│ │郵政編碼 │
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│ │代理人姓名 代理人證書號 │
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│(9)分案申請 │原案申請號 │
├─────────┼────────────────────────────────────┤
│ │原案申請日 │
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│ │(11)不喪失新穎性寬限期聲明 │已在中國政府主辦或承認│
│ │ │的國際展覽會上首次展出 │
│ │ │已在規定的學術會議或技│
│ │ │術會議上首次發表 │
│ │ │ │
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│(10)要求優先權聲明 │在先申請國別扭│在先申請日│在先申請號│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │(12)權利要求項數每份項說明│
│ │ │ │ │書每份 頁說明書附圖 每份 頁│
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│(13)實用新型名稱 │ │
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│ │ │ │
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│(14)申請文件清單 1.請求書 份每份 │(15)附加文件清單 專利代理│(16)專利局審批│
│ 頁 2.權利要求書 份每份 頁 │委托書 費用減緩請求書 │ │
│3.說明書 份每份 頁 4.說明書附 │在先申請文件副本 │ │
│圖 份每份 頁 5.說明書摘要 份 │ │ │
│每份 頁 6.摘要附圖 份每份 │ │ │
│頁 │ │ │
│ │ │ │
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│(17)申請人或代理機構簽章 │
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│(18)收件人地址、姓名 收件人←地址 收件人←姓名 │
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