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│ 單位名稱 │ │ 登記證號(hào) │ │
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│ 內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)名稱 │ │ 電 話 │ │
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│ 場(chǎng) 所 │ │ 郵 編 │ │
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│ 職 │ │
│ 能 │ │
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│ 設(shè) │ │
│ 立 │ │
│ 理 │ │
│ 由 │ │
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│ 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字: │ 法定代表人 │
│ │ (單位負(fù)責(zé))人簽字: │
│ │ │
│ │ 單位蓋章 │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├────┬──────────┴────────────────────┤
│ 受 │ │
│ 理 │ │
│ 意 │ │
│ 見 │ 承辦人: 負(fù)責(zé)人: 年 月 日 │
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│ 審 │ │
│ 批 │ 年 月 日 │
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