樣式84的說明 一、本樣式供刑事自訴案件的立案審查用。
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│案由 │ │收到訴狀日期│ │ 案件編號 │ │
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│當事人稱謂│姓 名 │性 別 │出生日期 │ 住址、工作單位 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│自訴的事│ │
│實、理由 │ │
│及其請求 │ │
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│證據材料 │ │
│目錄 │ │
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│審查意見│ │
│ │ (簽名) │
│ │ 年 月 日 │
├─────┼─────────────────────────────┤
│審批意見│ │
│ │ (簽名) │
│ │ 年 月 日 │
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│立案時間 │ │ 移交審判庭日期及接收人 │ │
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│備注 │ │
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