字[　　]　　號(hào)

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　　犯罪嫌疑人________________[犯罪嫌疑人姓名（別名、曾用名、綽號(hào)等），姓別，出生年月日，出生地，身份證件號(hào)碼，民族，文化程度，職業(yè)或工作單位及職務(wù)，住址，政治面貌（如是人大代表、政協(xié)委員，一并寫明具體級(jí)、屆代表、委員），違法犯罪經(jīng)歷及因本案被采取強(qiáng)制措施的情況。案件有多名犯罪嫌疑人的，應(yīng)逐一寫明。]

　　犯罪嫌疑人涉嫌________（罪名）一案，由________舉報(bào)（控告、移送）至我局。（寫明案由和案件來(lái)源，具體為單位或者公民舉報(bào)、控告、上級(jí)交辦、有關(guān)部門移送、本局其他部門移交以及辦案中發(fā)現(xiàn)等）。簡(jiǎn)要寫明案件偵查過(guò)程中的各個(gè)法律程序開(kāi)始的時(shí)間，如接受案件、立案的時(shí)間。具體寫明犯罪嫌疑人歸案情況。

　　經(jīng)依法偵查查明：________（概括敘述經(jīng)偵查認(rèn)定的犯罪事實(shí)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體案件情況，圍繞刑事訴訟法規(guī)定的逮捕條件，簡(jiǎn)明扼要敘述。）

　　（對(duì)于只有一個(gè)犯罪嫌疑人的案件，犯罪嫌疑人實(shí)施多次犯罪的犯罪事實(shí)應(yīng)逐一列舉；同時(shí)觸犯數(shù)個(gè)罪名的犯罪嫌疑人的犯罪事實(shí)應(yīng)該按照主次順序分別列舉；

　　對(duì)于共同犯罪的案件，寫明犯罪嫌疑人的共同犯罪事實(shí)及各自在共同犯罪中的地位和作用后，按照犯罪嫌疑人的主次順序，分別敘述各個(gè)犯罪嫌疑人的單獨(dú)犯罪事實(shí)。）

　　認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)如下：

　　________（分列相關(guān)證據(jù)）

　　綜上所述，犯罪嫌疑人________________（根據(jù)犯罪構(gòu)成簡(jiǎn)要說(shuō)明罪狀），其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第________條之規(guī)定，涉嫌________罪，有逮捕必要。依照《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第六十條、第六十六條之規(guī)定，特提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。

　　　　　　此致

　　________人民檢察院

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局長(zhǎng)（印）__________　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安局印）________　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

附：1．本案卷宗____卷____頁(yè)。

　　2．犯罪嫌疑人羈押處所。

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