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醫療事故技術鑒定委托書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-09-20 · 182人看過

發生醫療事故后,進行醫療事故技術鑒定是非常也必要的,也是處理醫療糾紛過程中至關重要的一步。下面我們來了解一下醫療事故技術鑒定委托書怎么寫,歡迎大家瀏覽!

醫療事故技術鑒定委托書怎么寫:

醫療事故技術鑒定委托書

編號:_________________________________

醫療機構名稱:_________________________

法定代表人:___________________________

醫療機構地址:_________________________

郵政編碼:_____________________________

機構代碼:_____________________________

鑒定申請:

代理人姓名:___________________________

與醫療機構關系:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________

性別:_________________________身份證號:_________________________聯系電話:_________________________

年齡:_________________________通訊地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

醫療機構:_________________________(公章)

代理人簽名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由醫療機構填寫)

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