基本醫(yī)療保險的概述

基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。

基本醫(yī)療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，它與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構成現(xiàn)代社會保險制度。

我國目前建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

參加人員

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機關事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險嗎？

勞動和社會保障部《關于貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號）規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經(jīng)辦機構為職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

個人繳費

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當?shù)芈毠へ摀降膫€人基本醫(yī)療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當?shù)貍€人繳費率繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費基數(shù)應按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。第三，個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

繳費基數(shù)

建立賬戶

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，個人帳戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人帳戶，單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫(yī)療消費支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費記入每個職工劃入帳戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。

賬戶處理

定點醫(yī)療

根據(jù)勞動保障部等部門《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）的規(guī)定，參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構。社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構。

除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫(yī)療機構，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）。

參保人員對選定的定點醫(yī)療機構，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。

費用報銷

企業(yè)職工因患病來不及到定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療時能否報銷醫(yī)療費用？ 　　

醫(yī)療期限

根據(jù)原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》，對醫(yī)療期主要有以下幾條規(guī)定：

（1）企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月；5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的 為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月。

（2）醫(yī)療期3個月的按6個月內(nèi)累計病休時間計算；6個月的按12個月內(nèi)累計病休時間計算；9個月的按15個月內(nèi)累計病休時間計算；12個月的按18個月內(nèi)累計病休時間計算；18個月的按24個月內(nèi)累計病休時間計算；24個月的按30個月內(nèi)累計病休時間計算。

（3）企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療保險待遇按照有關部門規(guī)定執(zhí)行。

（4）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機構認定患有難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執(zhí)行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。

（5）企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機構認定患有難以治療的疾病，醫(yī)療期滿，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執(zhí)行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，解除勞動關系，并辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。

（6）醫(yī)療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經(jīng)濟補償問題按照有關規(guī)定執(zhí)行。