申請人……(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯系電話。)
被申請人……(單位名稱(要寫全稱),地址,聯系電話。)
法定代表人(負責人)……(姓名,職務)。?
申請事項
事實和理由
____年____月____日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
此致
_________縣(區)衛生局
申請人:__________
____年____月____日
附:證據材料____
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