醫療保險的職能
　　 醫療保險醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。
　　 因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。
　　 醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
[編輯本段]醫療保險的發展
　　 醫療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著資產階級革命的成功，家庭作坊被大工業所取代，出現了近代產業隊伍。由于工作環境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發生使工人要求相應的醫療照顧。可是他們的工資較低，個人難以支付醫療費用。于是許多地立的工人便自發地組織起來，籌集一部分資金，用于生病時的開支。但這種形式并不是很穩定，而且是小范圍的，抵御風險的能力很低。18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發展起來，并成為國家籌集醫療經費的重要途徑。
[編輯本段]醫療保險的種類
　　 一、商業醫療保險　
　　 報銷型醫療保險和賠償型醫療保險。
　　 報銷型醫療保險（普通醫療保險）是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來報銷。一般分門診醫療保險與住院醫療保險。
　　 賠償型醫療保險（專項醫療保險）是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險（如癌癥保險）與重大疾病保險（10種、20種及30種等重大疾病保險）。
　　 上述兩類醫療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。
　　 二、津貼給付型醫療保險
　　 簡而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關，無須提供發票。
　　 無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標準不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產生的醫療費用之外的其他損失進行補償，如因病假所產生的收入損失、交通費用等。
　　 “錦上添花”的津貼給付型醫療保險通常來說，如果已經參加了社會醫療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會保險沒有直接聯系，只要住院或者手術，保險公司就必須賠償。
　　 投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險（津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天）。今年8月，陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機構獲得醫療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士36000元（200元/天*60天*3）的住院醫療津貼。
　　 解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫療費用產生任何關系。
　　 醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。
　　 保險原理在保險學中，有一個關于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實際住院發生的費用，和實際經濟損失無關，屬于“定值保險” 的一種。
　　 三、費用型醫療保險
　　 費用型醫療保險則是根據客戶實際發生的醫療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶的醫療費，理賠時需要客戶出具門診或住院發票，理賠范圍與“社保” 基本一致。
　　 無醫保如何購買：首先投保費用型醫療保險因為根據現在的醫療水平，一般的疾病住院治療時間為10天左右即可，投保費用型產品，合理住院醫療費用若按80%的比例報銷，就可以報銷大部分醫療費用。若投保津貼型醫療保險產品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對而言，理賠的金額較少，而被保險人在住院10天內的開支應該遠遠大于這個數字，所以建議首先投保費用型，之后考慮購買津貼型。
　　 有醫保如何購買：津貼型醫療保險和費用型醫療保險互補我國目前現行的社會醫療保險政策分為兩個部分，一是門急診費用，二是住院費用。一般來說，門急診費用約有80%由自己承擔。一筆萬元左右的住院費用，一般自己承擔比例約為30%，而一筆10萬元左右的大病住院費用，20%由自己承擔。
　　 此外，社會醫療保險還有嚴格的限制。新藥、進口藥、貴藥都不在社會醫保報銷范圍之內。對于交通事故所造成的醫療費用，社會醫保是不報銷的。除此之外，在疾病期間經常發生的費用，比如營養費、護工費、誤工費等更不在報銷范圍之內。
　　 所以，有醫保的人投保住院醫療保險，可考慮購買費用型和津貼型互補。選擇費用型住院醫療保險也是有益的補充。
　　 四、社會醫療保險
　　 我國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工社會醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
　　 醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
　　 醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
　　 我國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。
　　 國務院于1998年12月下發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。
　　 1.基本醫療保險的含義: 就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
2.醫療保險費的繳納:

　　 城鎮居民醫療保險費用為：121.00元/人，年

　　 企業10% 個人2%+3元 （基本醫療 企業9% 個人2% ， 大額互助 企業1% 個人3元）

　　 職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的６０％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

　　 3.單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶的標準：

　　 ①不滿３５周歲的職工按本人月繳費工資基數的０.８％劃入個人帳戶；

　　 ②３５周歲以上不滿４５周歲的職工按本人月繳費工資基數的１％劃入個人帳戶；

　　 ③４５周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的２％劃入個人帳戶；

　　 ④不滿７０周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的４.３％劃入個人帳戶；

　　 ⑤７０周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的４.８％劃入個人戶。

　　 前款所列標準根據社會經濟發展和基金收支情況需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。”

　　 4. 個人帳戶支付下列醫療費用：

　　 一門診、急診的醫療費用；

　　 二到定點零售藥店購藥的費用；

　　 三基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

　　 四按照報銷比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

　　 5．報銷比例：

　　 ⑴、門、急診報銷比例（由大額醫療互助基金支付）

　　 起付標準 （元） 報銷比例（％） 個人負擔 比例（％） 每年限額 （萬元）

　　 在職職工 2000 50 50 2

　　 退休人員 70周歲以下 1300 70 30 2

　　 70周歲以上 1300 80 20 2

　　 林口縣城鎮居民醫療保險報銷比例為 0

　　 ⑵、住院報銷比例(由統籌基金支付)

　　 起付標準至3萬元 3萬元至4萬元 4萬元至7萬元

　　 報銷比例 個人負擔 報銷比例 個人負擔 報銷比例 個人負擔

　　 三級醫院 85% 15% 90% 10% 95% 5%

　　 二級醫院 87% 13% 92% 8% 97% 3%

　　 一級醫院 90% 10% 95% 5% 97% 3%

　　 注:1、每年首次住院起付標準為1300元，之后當年的每次住院起付標準為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個結算周期；退休人員個人支付比例為在職職工支付比例的60％；每年統籌基金最高支付限額為7萬元。

　　 2、報銷金額封頂17萬，其中基本醫療7萬，大額互助10萬。

　　 林口縣城鎮居民醫療保險報銷比例為：市級醫院 50%；縣級醫院：60%；鄉鎮醫院為65%

　　 6．就醫：

　　 請到醫療手冊選定的醫院、專科醫院、社保規定的16家a類醫院 就醫。就醫時應出示醫療藍本，

　　 并須保存醫院為你出具的收據、處方、診斷證明、藥物治療明細單，以便報銷時使用。

[編輯本段]醫療保險制度

　　 1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

　　 中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

　　 為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

　　 在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

　　 中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

[編輯本段]醫療保險的結算程序

　　 (一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

　　 定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

　　 經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

　　 (二)急診結算程序

　　 參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

　　 (三)異地安置人員結算程序

　　 1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

　　 2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

　　 （四）轉診轉院結算

　　 1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

　　 2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

　　 3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

[編輯本段]醫療保險的賬戶管理

　　 （一）個人帳戶建立

　　 社會醫療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個人帳戶，以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有，定向用于醫療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現金。職工死亡時，個人帳戶予以注銷，余額按規定繼承。

　　 （二）個人帳戶卡的發放

　　 用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會醫療保險經辦機構提出申請，并提供有關資料。社會醫療保險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請后，應當認真審核有關資料，15日內為職工建立個人帳戶，并制發個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳戶，并按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。

　　 參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳戶資金不足時，用現金支付。

　　 （三）個人帳戶的轉移、繼承

　　 參保人員調離本地，個人醫療帳戶資金隨同轉移，無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人，同時注銷個人帳戶。

　　 參保人員死亡的，個人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

　　 （四）個人帳戶卡的掛失、補發

　　 參保人員應當妥善保存個人帳戶卡，發生損壞，需更換新卡的，成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的，應及時持有關證件到醫療保險經辦機構或指定的單位掛失，醫療保險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用，個人帳戶部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。

　　 參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時，定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現金。[2]

　　 2010年1月，人力資源和社會保障部公布了《流動就業人員基本醫療保障關系轉接接續暫行辦法》，這一《辦法》規定，從2010年7月1日開始，流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關系，個人賬戶也跟隨轉移劃轉。除醫保關系可跨省轉移之外，隨參保人身份的變化，職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療保險關系，也可互相轉移。進城的農民工可在就業地參加當地的職工基本醫療保險，回農村后可帶回，轉為新型農村合作醫療保險，而且不會中斷。 [2]?

[編輯本段]醫療保險的險費征繳

　　 （一）申報受理 醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，并要求提供以下資料：

　　 1、工資發放明細表；

　　 2、《參加醫療保險人員增減明細表》

　　 3、醫保機構規定的其他資料。

　　 （二）繳費核定

　　 1、醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續。

　　 2、醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

　　 3、醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進行征收。

　　 （三）費用征收

　　 1、醫保機構通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。

　　 2、醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

　　 3、每月25日前，參保單位延遲繳費的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

　　 （四）補繳欠費

　　 1、醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

　　 2、對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。

　　 ⑴欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議。

　　 ⑵欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議。

　　 ⑶欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議。

　　 ⑷單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。

　　 3、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，并通知醫保機構財務管理部門收款。

　　 4、破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。

　　 5、醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。

　　 [1]

[編輯本段]社會醫療保險的作用

　　 一是有利于提高勞動生產率,促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。　二是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　 三是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

　　 四是促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了"一方有難，八方支援"的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。

　　 五是推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

[編輯本段]醫療保險的職能

　　 醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。　因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。

　　 醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。